Pemeriksaan fisik sistem pernapasan

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL PEMERIKSAAN FISIK

SISTEM PERNAPASAN (B1)

INSPEKSI

1.    Wawancara pasien terkait keluhan sesak napas, nyeri dada ,  batuk, pengeluaran sputum dan batuk darah. Adapun masing – masing pemeriksaan akan dijelaskan sebagai berikut :

a.    Derajat Sesak Nafas

Derajat Sesak	Keluhan Sesak
Derajat I	Sesak bila aktivitas berat, aktivitas sehari-hari baik
Derajat II	Sesak bila naik tangga
Derajat III	Aktivitas sehari-hari terasa sesak
Derajat IV	Pekerjaan ringan terasa sesak, istirahat tidak sesak
Derajat V	Istirahat tetap sesak (hidup tergantung O2)

b.    Nyeri dada

Keluhan Nyeri Dada	Kemungkinan Diagnosis
Nyeri Dada Mendadak	Peny. Jantung  Pneumotoraks
Nyeri Seperti Ditusuk	Pleuritis Peny. Jantung  (Angina) Pneumotoraks
Nyeri Dada Rasa Kemeng	Efusi Plaura Tumor Paru
Nyeri Daerah Substernum	Gastritis,

c.    Batuk dan sputum

Jenis Batuk	Kemungkinan diagnosis
Batuk spastis	Pertusis
Batuk berdahak	Bronkitis kronis, asma
Batuk malam, perubahan posisi	Bronkiektasis
Batuk darah segar	Tb paru, tumor
Batuk darah merah muda	Oedem paru
Batuk darah karat besi	Pneumonia
Batuk dahak purulen	Bronkitis, pneumonia
Batuk dahak berbau	Abses, kuman anaerob
Batuk ok iklim, polusi, obat nyamuk, bau-bauan	Asma bronkiale

d.    Batuk darah

No	Batuk darah	Muntah darah
1	Darah  dibatukkan berbuih	Darah  dimuntahkan bersama  makanan
2	Darah  merah  segar	Darah berwarna merah kehitaman
3	Ph  Alkalis  ( Basa )	Ph  Asam
4	Tes  benzidine  negatif	Tes  benzidine  positif
5	Kelainan  di  paru	Kelainan  di  lambung

2.    Amati dan temukan beberapa pemeriksaan sebagai berikut :

a.    Frekuensi pernapasan.

No	Jenis	Keterangan
1	Normal	16 – 24 x/menit
2	Bradipneu	Frekwensi nafas < 16 x/menit
3	Takhipneu	Frekwensi nafas > 24 x/menit
4	Hiperneu	Pernafasan yang dalam (asidosis, anoksia)
5	Hiponeu	Pernafasan yang dangkal (gangguan saraf pusat)
6	Dispneu	Kesulitan bernafas/sesak nafas
7	Paroksimal nocturnal dispneu	Sesak nafas setelah pasien tidur beberapa jam, biasanya malam hari (gagal jantung)
8	Orthopneu	Sesak nafas bila berbaring, lebih nyaman bila posisi tegak/setengah duduk

b.    Pola Napas dan irama pernapasan reguler atau ireguler

No	Jenis	Keterangan
1	Eupnea	Irama dari kecepatan pernapasan norma
2	Takipnea	Peningkatan kecepatan pernapasan
3	Bradipnea	Lambat tetapi merupakan pernapasan normal
4	Apnea	Tidak ada pernapasan(mungkin secara periodik)
5	Hiperventilasi	Pernapasan dalam,kecepatan normal
6	Apneusis	Inspirasi tersengal-sengal,lama dan diikuti oleh ekspirasi yang sangat pendek
7	Kussmaul	pernapasan yang cepat dan dalam seperti terlihat pada pasien yang mengalami koma diabetikum.
8	Biot	yaitu pernapasan yang ritme maupun amplitudonya tidak teratur, diselingi periode apnea, dan dapat ditemukan pada pasien yang mengalami kerusakan otak.
9	Cheyne-Stokes,	yaitu pernapasan dengan amplitudo yang mula-mula kecil, makin lama makin membesar, kemudian mengecil lagi, diselingi periode apnea, dan biasanya ditemukan pada pasien yang mengalami gangguan saraf otak

c.    Bentuk dada dan kelainan dinding dada

d.    kelainan bentuk tulang belakang (kifosis, lordosis, skioliosis)

e.    retraksi kontraksi berlebihan dari otot-otot pernafasan  Scalenus, Trapezius, Sternocleidomastoideus

f.     Amati tanda sianosis pada mukosa bibir, tanda clubbing finger , pergeseran trakea

 

AUSKULTASI

1. Dengarkan suara dasar pernapasan

No	Suara dasar	Keterangan
1	Vesikuler	(I > E): Sebagian area paru kanan & kiri
2	Bronkovesikuler	(I = E) : Spasium ICS 1 & 2,  percabangan bronkus & trakea
3	Bronkeal	(E > I): Di atas manubrium, daerah trakeal (leher)

2. Dengarkan suara tambahan

No	Suara Tambahan	Keterangan
1	Ronchi kering	Bunyi yang tidak terputus oleh adanya getaran dalam lumen saluran nafas akibat adanya sekret kental/lengket
2	Ronchi basah (Rales)	Suara berisik yang terputus akibat aliran udara melewati cairan
3	Wheezing	Bunyi musical terdengar “ngii..ik, ngiik”, pada fase Inspirasi dan atau ekspirasi. Akibat udara melewati saluran yang sempit
4	Pleural friction-rub	Suara bunyi yang terdengar kering seperti gosokan amplas pada dinding, terjadi karena peradangan pleura, terdengar sepanjang fase pernafasan
5	Stridor	Wheezing pada saat inspirasi dan menyeluruh. Menunjukkan  ada obstruksi parsial

Gambar. Pola auskultasi pernapasan

PALPASI

1.   Memeriksa dan melaporkan adanya nyeri tekan, massa (disertai deskripsi massa), patah tulang

2.   Melakukan dan melaporkan pemeriksaan pengembangan dinding dada

3.   Melakukan dan melaporkan pemeriksaan fremitus taktil dengan benar

Definisi	getaran yang dihantarkan melalui bronchopulmonary tree ke dinding dada saat pasien berbicara, klien diminta mengatakan ”66”).
Cara pemeriksaan	Fremitus dapat dirasakan dengan bagian basal dari jari-jari atau bagian ulnar jari. Fremitus lebih jelas di daerah interskapula dibandingkan di lapangan paru bawah. Paru kanan lebih jelas dibanding paru kiri. Fremitus menurun atau menghilang di atas perikondrium dan di atas diafragma. Apabila pemeriksaan ini dilakukan pada perempuan, geser payudara jika perlu.
Temuan	Fremitus akan meninggi pada konsolidasi paru, pneumonia dan kavitas Fremitus akan menurun pada efusi pleura, emfisema dan pneumothoraks

PERKUSI

1.     Memeriksa suara paru yang normalnya sonor, bila terdapat cairan berubah menjadi pekak atau redup)

2.     Lakukan perkusi paru-paru anterior dengan posisi pasien telentang.

3.     Perkusi mulai dari atas klavikula ke bawah pada setiap ruang interkostal.

4.     Bandingkan sisi kanan dan kiri.

5.     Lakukan perkusi paru-paru posterior dengan posisi pasien sebaiknya duduk atau berdiri.

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

1.      Perawatan selang WSD

2.      Tambahan oksigen

3.      Perawatan trakeostomy

4.      Pemberian terapi dengan nebulizer

MASALAH KEPERAWATAN TERKAIT

1.      Pola napas tidak efektif

        a.     Definisi : Inspirasi dan,/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.

        b.     Saran Penggunaan “ Jangan gunakan label ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan mandiri”

2.      Bersihan jalan napas tidak efektif

        a.     Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi saluran pemapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

        b.     Saran Penggunaan

     “Jika batuk dan refleks muntah tidak efektif atau tidak ada akibat anastesi, gunakan Risiko aspirasi bukanKetidakefektifan pembersihan jalan napas dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi bukan mengajarkan

3.      Kerusakan pertukaran gas

Kelebihan dan kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbon dioksida di membran kapilar-alveolar.

4.      Intoleransi aktivitas

5.      Resiko penyebaran infeksi (non nanda)

6.      Resiko infeksi

7.      Kurang pengetahuan