ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATAN LUKA BAKAR

Pengertian

Luka bakar (combustio/burn) adalah cedera sebagai akibat kontak langsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas, listrik, zat kimia, atau radiasi. Merupakan jenis luka, kerusakan jaringan atau kehilangan jaringan yang diakibatkan sumber panas ataupun suhu dingin yang tinggi, sumber listrik, bahan kimiawi, cahaya, radiasi dan friksi. Jenis luka dapat beraneka ragam dan memiliki penanganan yang berbeda tergantung jenis jaringan yang terkena luka bakar, tingkat keparahan, dan komplikasi yang terjadi akibat luka tersebut. Luka bakar dapat merusak jaringan otot, tulang, pembuluh darah dan jaringan epidermal yang mengakibatkan kerusakan yang berada di tempat yang lebih dalam dari akhir sistem persarafan. Seorang korban luka bakar dapat mengalami berbagai macam komplikasi yang fatal termasuk diantaranya kondisi shock, infeksi, ketidak seimbangan elektrolit dan masalah distress pernapasan. Selain komplikasi yang berbentuk fisik, luka bakar dapat juga menyebabkan distress emosional dan psikologis yang berat dikarenakan cacat akibat luka bakar dan bekas luka.

Secara anatomik, sebagian besar luka bakar terletak pada daerah kulit. Kulit merupakan organ tubuh yang sangat penting. Ia merupakan struktur tubuh yang terbesar dan merupakan penyatu dari bagian-bagian tubuh. Oleh karena itu, kulit memainkan peran yang sangat signifikan dalam tubuh. Sama pentingnya dengan sistem lainnya dalam badan.

Kulit adalah organ tubuh terluas yang menutupi otot dan mempunyai peranan dalam homeostasis. Kulit mmepunyai fungsi sebagai pelindung tubuh dari berbagai trauma dan merupakan penahan terhadap bakteri, virus dan jamur. Kehilangan panas dan penyimpanan panas diatur oleh vasodilatasi atau sekresi kelenjar-kelenjar keringat dan tanpa adanya kulit, maka cairan tubuh akan hilang dalam beberapa waktu.

Kulit terdiri ada tiga lapisan, epidermis, dermis dan jaringan subkutan. Setiap lapisan menjadi lebih berdiferensiasi (menjadi matur dan dengan fungsi yang lebih spesifik). Epidermis merupakan lapisan yang terluar dengan ketebalan sekitar 0,1mm pada kelopak mata dan 1mm pada telapak tangan dan telapak kaki. Lapisan eksternal dari sel-sel epitel bertingkat ini terutama terdiri atas kreatinosit. Lapisan eksternal ini hamper pasti digantikan setiap 3-4 minggu. Sel-sel yang mati mengandung sejumlah besar keratin, suatu protein fibrosa tak larut yang membentuk barier terluar kulit dan mempunyai kapasitas untuk mengusir patogen dan mencegah kehilangan cairan yang berlebihan dari tubuh.

Jaringan subkutan atau hipodermis adalah lapisan kulit yang terdalam. Lapisan ini terutamanya adalah jaringan adipose, yang memberikan bantalan antara lapisan kulit dan struktur internal seperti otot dan tulang. Lapisan ini memungkinkan mobilitas kulit, pembentuk kontur tubuh, dan pelindung tubuh. Lemak disimpan dan didistribusikan sesuai gender individu, dan sebagian bertanggung jawab dalam membedakan bentuk tubuh antara wanita dan pria. Kebanyakan makan menyebabkan peningkatan penumpukan lemak dibawah kulit. Jaringan subkutan dan jumlah deposit lemak merupakan factor penting dalam pengaturan suhu tubuh.

Gambar 2-1. Gambaran tiga dimensi kulit

2.2 Etiologi

Secara garis besar ada lima mekanisme penyebab timbulnya luka bakar, yaitu terutama adalah sbb.:

a. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya.

b. Luka Bakar Kimia

Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia.

c. Luka Bakar Elektrik

Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.

d. Luka Bakar Radiasi

Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

e. Luka Bakar Cair

kontak dengan air mendidih, uap panas, dan minyak panas.

2.3 Patofisiologi

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh. Panas tersebut mungkin dipindahkan melalui konduksi atau radiasi elektromagnetik. Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan. Pembuluh darah kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. Meningkatnya permeabilitas menyebabkan udem dan hal ini menimbulkan bula yang mengandung elektrolit. Hal itu menyebabkan berkurangnya volume cairan intravaskuler. Kulit dengan luka bakar akan mengalami kerusakan pada epdermis, dermis maupun jaringan subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber panas/penyebabnya. Kerusakan kulit akibat luka bakar menyebabkan kehilangan cairan akibat penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang terbentuk pada luka bakar derajat dua, dan pengeluaran cairan dari keropeng luka bakar derajat tiga.

Bila luas luka bakar kurang dari 20%, biasanya mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya, tetapi bila lebih dari 20%, akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan menurun, dan produksi urin berkurang. Pembengkakan terjadi pelan-pelan, maksimal terjadi setelah delapan jam. Setelah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan edema ke pembuluh darah. Ini ditandai dengan meningkatnya diuresis.

Luka bakar sering tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati, yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Infeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. Padahal pembuluh ini membawa sistem pertahanan tubuh atau antibiotik. Kuman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari kulit penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di lingkungan rumah sakit. Infeksi nosokomial ini biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik.

↓ Sel darah merah Laju Metabolik

↓

Anemia glukoneogenesis

glukogenolisis

kebutuhan O₂

LUKA BAKAR MAYOR

Aldosteron ↑← Sekresi ↑ Faktor depresan

Adrenal miokard

Kehilangan O₂

Pelepasankate kolamin infisiensi miokard

aliran

vasokontriksi Hipovolemia

ke ginjal curah jantung

Retensi Na⁺LFG aliran ke limpa Asidosis

↓

Kehilangan K⁺ Gagal ginjal hipoksia hepatik

Gagal hepar

Gambar 2.2 Patofisiologi Luka Bakar

Perawatan luka bakar mengalami perbaikan/kemajuan dalam dekade terakhir ini, yang mengakibatkan menurunnya angka kematian akibat luka bakar. Pusat-pusat perawatan luka bakar telah tersedia cukup baik, dengan anggota team yang menangani luka bakar terdiri dari berbagai disiplin yang saling bekerja sama untuk melakukan perawatan pada klien dan keluarganya.

Di Amerika kurang lebih 2 juta penduduknya memerlukan pertolongan medik setiap tahunnya untuk injuri yang disebabkan karena luka bakar. 70.000 diantaranya dirawat di rumah sakit dengan injuri yang berat. Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia ( diatas 70 th).

Data yang berhasil dikumpulkan oleh Natinal Burn Information Exchange menyatakan 75 % semua kasus injuri luka bakar, terjadi didalam lingkungan rumah. Klien dengan usia lebih dari 70 tahun beresiko tinggi untuk terjadinya luka bakar.

2.4 Efek Patofisiologi Luka Bakar

1. Pada Kulit

Perubahan patofisiologik yang terjadi pada kulit segera setelah luka bakar tergantung pada luas dan ukuran luka bakar. Untuk luka bakar yang kecil (smaller burns), respon tubuh bersifat lokal yaitu terbatas pada area yang mengalami injuri. Sedangkan pada luka bakar yang lebih luas misalnya 25 % dari total permukaan tubuh atau lebih besar, maka respon tubuh terhadap injuri dapat bersifat sistemik dan sesuai dengan luasnya injuri. Injuri luka bakar yang luas dapat mempengaruhi semua sistem utama dari tubuh.

2. Sistem kardiovaskuler

Segera setelah injuri luka bakar, dilepaskan substansi vasoaktif (catecholamine, histamin, serotonin, leukotrienes, dan prostaglandin) dari jaringan yang mengalmi injuri. Substansi-substansi ini menyebabkan meningkatnya permeabilitas kapiler sehingga plasma merembes kedalam sekitar jaringan. Injuri panas yang secara langsung mengenai pembuluh akan lebih meningkatkan permeabilitas kapiler. Injuri yang langsung mengenai memberan sel menyebabkan sodium masuk dan potassium keluar dari sel. Secara keseluruhan akan menimbulkan tingginya tekanan osmotik yang menyebabkan meningkatnya cairan intracellular dan interstitial dan yang dalam keadaan lebih lanjut menyebabkan kekurangan volume cairan intravaskuler. Luka bakar yang luas menyebabkan edema tubuh general baik pada area yang mengalami luka maupun jaringan yang tidak mengalami luka bakar dan terjadi penurunan sirkulasi volume darah intravaskuler. Denyut jantung meningkat sebagai respon terhadap pelepasan catecholamine dan terjadinya hipovolemia relatif, yang mengawali turunnya kardiac output. Kadar hematokrit meningkat yang menunjukan hemokonsentrasi dari pengeluaran cairan intravaskuler. Disamping itu pengeluaran cairan secara evaporasi melalui luka terjadi 4-20 kali lebih besar dari normal. Sedangkan pengeluaran cairan yang normal pada orang dewasa dengan suhu tubuh normal perhari adalah 350 ml. (lihat tabel 1)

Tabel 1 : Rata-rata output cairan perhari untuk orang dewasa

Rute	Jumlah (ml) pada suhu normal
Urin Insensible losses: a. Paru b. Kulit Keringat	1400 350 350 100 100
Total :	2300

Keadaan ini dapat mengakibatkan penurunan pada perfusi organ. Jika ruang intravaskuler tidak diisi kembali dengan cairan intravena maka shock hipovolemik dan ancaman kematian bagi penderita luka bakar yang luas dapat terjadi.

Kurang lebih 18-36 jam setelah luka bakar, permeabilitas kapiler menurun, tetapi tidak mencapai keadaan normal sampai 2 atau 3 minggu setelah injuri. Kardiac outuput kembali normal dan kemudian meningkat untuk memenuhi kebutuhan hipermetabolik tubuh kira-kira 24 jam setelah luka bakar. Perubahan pada kardiak output ini terjadi sebelum kadar volume sirkulasi intravena kembali menjadi normal. Pada awalnya terjadi kenaikan hematokrit yang kemudian menurun sampai di bawah normal dalam 3-4 hari setelah luka bakar karena kehilangan sel darah merah dan kerusakan yang terjadi pada waktu injuri. Tubuh kemudian mereabsorbsi cairan edema dan diuresis cairan dalam 2-3 minggu berikutnya.

3. Sistem Renal dan Gastrointestinal

Respon tubuh pada mulanya adalah berkurangnya darah ke ginjal dan menurunnya GFR (glomerular filtration rate), yang menyebabkan oliguri. Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal dan disfungsi gastrointestia pada klien dengan luka bakar yang lebih dari 25 %.

4. Sistem Imun

Fungsi sistem immune mengalami depresi. Depresi pada aktivitas lymphocyte, suatu penurunan dalam produksi immunoglobulin, supresi aktivitas complement dan perubahan/gangguan pada fungsi neutropil dan macrophage dapat terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

5. Sistem Respiratori

Dapat mengalami hipertensi arteri pulmoner, mengakibatkan penurunan kadar oksigen arteri dan “lung compliance”.

Smoke Inhalation.

Menghisap asap dapat mengakibatkan injuri pulmoner yang seringkali berhubungan dengan injuri akibat jilatan api. Kejadian injuri inhalasi ini diperkirakan lebih dari 30 % untuk injuri yang diakibatkan oleh api.

Manifestasi klinik yang dapat diduga dari injuri inhalasi meliputi adanya LB yang mengenai wajah, kemerahan dan pembengkakan pada oropharynx atau nasopharynx, rambut hidung yang gosong, agitasi atau kecemasan, tachipnoe, kemerahan pada selaput hidung, stridor, wheezing, dyspnea, suara serak, terdapat carbon dalam sputum, dan batuk. Bronchoscopy dan Scaning paru dapat mengkonfirmasikan diagnosis.

Patofisiologi pulmoner yang dapat terjadi pada injuri inhalasi berkaitan dengan berat dan tipe asap atau gas yang dihirup.

Keracunan Carbon Monoxide.

CO merupakan produk yang sering dihasilkan bila suatu substansi organik terbakar. Ia merupakan gas yang tidak berwarna, tidak berbau, tidak berasa, yang dapat mengikat hemoglobin 200 kali lebih besar dari oksigen. Dengan terhirupnya CO, maka molekul oksigen digantikan dan CO secara reversibel berikatan dengan hemoglobin sehingga membentuk carboxyhemoglobin (COHb). Hipoksia jaringan dapat terjadi akibat penurunan secara menyeluruh pada kemampuan pengantaran oksigen dalam darah. Kadar COHb dapat dengan mudah dimonitor melalui kadar serum darah. Manifestasi dari keracunan CO adalah sbb (lihat tabel 2) :

Tabel 2 : Manifestasi klinik keracunan CO (Carbon Monoxida)

Kadar CO (%)	Manifestasi Klinik
5 – 10 11 – 20 21 – 30 31 – 40 41 – 50 > 50	Gangguan tajam penglihatan Nyeri kepala Mual, gangguan ketangkasan Muntah, dizines, sincope Tachypnea, tachicardia Coma, mati

2.5 Klasifikasi Beratnya Luka Bakar

1. Faktor yang mempengaruhi berat ringannya luka bakar

Beberapa faktor yang mempengaruhi berat-ringannya injuri luka bakar antara lain kedalaman luka bakar, luas luka bakar, lokasi luka bakar, kesehatan umum, mekanisme injuri dan usia. Berikut ini akan dijelaskan sekilas tentang faktor-faktor tersebut di atas:

a. Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen kulit yang rusak, yaitu:

1. Superficial (derajat I), dengan ciri-ciri sbb:

a. Hanya mengenai lapisan epidermis.

b. Luka tampak pink cerah sampai merah (eritema ringan sampai berat).

c. Kulit memucat bila ditekan.

d. Edema minimal.

e. Tidak ada blister.

f. Kulit hangat/kering.

g. Nyeri / hyperethetic

h. Nyeri berkurang dengan pendinginan.

i. Discomfort berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam.

j. Dapat sembuh spontan dalam 3-7 hari.

2. Partial thickness (derajat II), dengan ciri sbb.:

a. Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superpicial partial thickness dan deep partial thickness.

b.Mengenai epidermis dan dermis.

c. Luka tampak merah sampai pink

d. Terbentuk blister

e. Edema

f. Nyeri

g.Sensitif terhadap udara dingin

h.Penyembuhan luka :

1) Superficial partial thickness : 14 - 21 hari

2) Deep partial thickness : 21 - 28 hari

(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada tidaknya infeksi).

3. Full thickness (derajat III)

a. Mengenai semua lapisan kulit, lemak subcutan dan dapat juga mengenai permukaan otot, dan persarafan dan pembuluh darah.

b. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih, merah sampai dengan coklat atau hitam.

c. Tanpa ada blister.

d. Permukaan luka kering dengan tektur kasar/keras.

e. Edema.

f. Sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.

g. Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan.

h. Memerlukan skin graft.

i. Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.

4. Fourth degree (derajat IV)

Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

a. Luas luka bakar

Terdapat beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar meliputi (1) rule of nine, (2) Lund and Browder, dan (3) hand palm. Ukuran luka bakar dapat ditentukan dengan menggunakan salah satu dari metode tersebut. Ukuran luka bakar ditentukan dengan prosentase dari permukaan tubuh yang terkena luka bakar. Akurasi dari perhitungan bervariasi menurut metode yang digunakan dan pengalaman seseorang dalam menentukan luas luka bakar.

Metode rule of nine mulai diperkenalkan sejak tahun 1940-an sebagai suatu alat pengkajian yang cepat untuk menentukan perkiraan ukuran / luas luka bakar. Dasar dari metode ini adalah bahwa tubuh di bagi kedalam bagian-bagian anatomi, dimana setiap bagian mewakili 9 % kecuali daerah genitalia 1 %.

Pada metode Lund and Browder merupakan modifikasi dari persentasi bagian-bagian tubuh menurut usia, yang dapat memberikan perhitungan yang lebih akurat tentang luas luka bakar.

Selain dari kedua metode tersebut di atas, dapat juga digunakan cara lainnya yaitu mengunakan metode hand palm. Metode ini adalah cara menentukan luas atau persentasi luka bakar dengan menggunakan telapak tangan. Satu telapak tangan mewakili 1 % dari permukaan tubuh yang mengalami luka bakar.

Gambar 2.3 Gambar identifikasi prosentase luka bakar

b. Lokasi luka bakar (bagian tubuh yang terkena)

Berat ringannya luka bakar dipengaruhi pula oleh lokasi luka bakar. Luka bakar yang mengenai kepala, leher dan dada seringkali berkaitan dengan komplikasi pulmoner. Luka bakar yang menganai wajah seringkali menyebabkan abrasi kornea. Luka bakar yang mengenai lengan dan persendian seringkali membutuhkan terapi fisik dan occupasi dan dapat menimbulkan implikasi terhadap kehilangan waktu bekerja dan atau ketidakmampuan untuk bekerja secara permanen. Luka bakar yang mengenai daerah perineal dapat terkontaminasi oleh urine atau feces. Sedangkan luka bakar yang mengenai daerah torak dapat menyebabkan tidak adekwatnya ekspansi dinding dada dan terjadinya insufisiensi pulmoner.

c. Kesehatan umum

Adanya kelemahan jantung, penyakit pulmoner, endocrin dan penyakit-penyakit ginjal, khususnya diabetes, insufisiensi kardiopulmoner, alkoholisme dan gagal ginjal, harus diobservasi karena semua itu akan mempengaruhi respon klien terhadap luka dan penanganannya.

Angka kematian pada klien yang memiliki penyakit jantung adalah 3,5 - 4 kali lebih tinggi dibandingkan klien luka bakar yang tidak menderita penyakit jantung. Demikian pula klien luka bakar yang juga alkolism 3 kali lebih tinggi angka kematiannya dibandingkan klien luka bakar yang nonalkoholism. Disamping itu juga klien alkoholism yang terkena luka bakar masa hidupnya akan lebih lama berada di rumah sakit, artinya penderita luka bakar yang juga alkoholism akan lebih lama hari rawatnya di rumah sakit.

d. Mekanisme Luka

Mekanisme luka merupakan faktor lain yang digunakan untuk menentukan berat ringannya luka bakar. Secra umum luka bakar yang juga mengalami injuri inhalasi memerlukan perhatian khusus.

Pada luka bakar elektrik, panas yang dihantarkan melalui tubuh, mengakibatkan kerusakan jaringan internal. Injury pada kulit mungkin tidak begitu berarti akan tetapi kerusakan otot dan jaringan lunak lainnya dapat terjad lebih luas, khususnya bila injury elektrik dengan voltage tinggi. Oleh karena itu voltage, tipe arus (direct atau alternating), tempat kontak, dan lamanya kontak adalah sangat penting untuk diketahui dan diperhatikan karena dapat mempengaruhi morbiditi.

Alternating current (AC) lebih berbahaya dari pada direct current (DC). Ini seringkali berhubungan dengan terjadinya kardiac arrest (henti jantung), fibrilasi ventrikel, kontraksi otot tetani, dan fraktur kompresi tulang-tulang panjang atau vertebra. Pada luka bakar karena zat kimia keracunan sistemik akibat absorbsi oleh kulit dapat terjadi.

e. Usia

Usia klien mempengaruhi berat ringannya luka bakar. Angka kematiannya (Mortality rate) cukup tinggi pada anak yang berusia kurang dari 4 tahun, terutama pada kelompok usia 0-1 tahun dan klien yang berusia di atas 65 th.

Tingginya statistik mortalitas dan morbiditas pada orang tua yang terkena luka bakar merupakan akibat kombinasi dari berbagai gangguan fungsional (seperti lambatnya bereaksi, gangguan dalam menilai, dan menurunnya kemampuan mobilitas), hidup sendiri, dan bahaya-bahaya lingkungan lainnya. Disamping itu juga mereka lebih rentan terhadap injury luka bakar karena kulitnya menjadi lebih tipis, dan terjadi athropi pada bagian-bagian kulit lain. Sehingga situasi seperti ketika mandi dan memasak dapat menyebabkan terjadinya luka bakar.

2.6 Kategori berat luka bakar menurut ABA

Perkumpulan Luka Bakar America (American Burn Asociation/ABA) mempublikasikan petunjuk tentang klasifikasi beratnya luka bakar. Perkumpulan itu mengklasifikasikan beratnya luka bakar ke dalam 3 kategori, dengan petunjuknya seperti berikut ini:

1. Luka Bakar Berat

a. 25 % pada orang dewasa

b. 25 % pada anak dengan usia kurang dari 10 tahun

c. 20 % pada orang dewasa dengan usia lebih dari 40 tahun

d. Luka mengenai wajah, mata, telinga, lengan, kaki, dan perineum yang

e. mengakibatkan gangguan fungsional atau kosmetik atau menimbulkan

disabiliti.

f. LB karena listrik voltage tinggi

g. Semua LB dengan yang disertai injuri inhalasi atau truma yang berat.

2. Luka Bakar Sedang

a. 15-25 % mengenai orang dewasa

b. 10-20 % pada anak usia kurang dari 10 tahun

c. 10-20 % pada orang dewasa usia lebih dari 40 tahun

3. Luka Bakar Ringan

a. < 10 th

b. > 40 th

c. Tidak ada resiko gangguan kosmetik atau fungsional atau disabiliti.

Dari American Burn Association. (1984).

2.7 Penatalaksanaan

Berbagai macam respon sistem organ yang terjadi setelah mengalami luka bakar menuntut perlunya pendekatan antar disiplin. Perawat bertanggung jawab untuk mengembangkan rencana perawatan yang didasarkan pada pengkajian data yang merefleksikan kebutuhan fisik dan psikososial klien dan keluarga atau orang lain yang dianggap penting.

Diagnosa keperawatan, tujuan dan intervensinya dapat dilihat pada rencana perawatan di halaman lainnya. Secara klinis klien luka bakar dapat dibagi kedalam 3 fase, yaitu : 1) Fase emergent dan resusitasi 2) Fase acut dan 3) Fase Rehabilitasi. Berikut ini akan diuraikan sekilas tentang fase tsb.:

1. Fase Darurat (Resusitasi)

Fase emergensi dimulai pada saat terjadinya injury dan diakhiri dengan membaiknya permeabilitas kapiler, yang biasanya terjadi pada 48-72 jam setelah injury. Tujuan utama pemulihan selama fase ini adalah untuk mencegah shock hipovolemik dan memelihara fungsi dari organ vital. Yang termasuk ke dalam fase emergensi adalah (a) perawatan sebelum di rumah sakit, (b) penanganan di bagian emergensi dan (c) periode resusitasi. Hal tersebut akan dibahas berikut ini:

A. Perawatan sebelum di rumah sakit (pre-hospital care)

Perawatan sebelum klien dibawa ke rumah sakit dimulai pada tempat kejadian luka bakar dan berakhir ketika sampai di institusi pelayanan emergensi. Pre-hospital care dimulai dengan memindahkan/menghindarkan klien dari sumber penyebab LB dan atau menghilangkan sumber panas.

Petunjuk perawatan klien luka bakar sebelum di rumah sakit

1) Jauhkan penderita dari sumber Luka Bakar

i. Padamkan pakaian yang terbakar

ii. Hilangkan zat kimia penyebab Luka Bakar

iii. Siram dengan air sebanyak-banyaknya bila karena zat kimia

iv. Matikan listrik atau buang sumber listrik dengan menggunakan objek yang kering dan tidak menghantarkan arus.

2) Kaji ABC (airway, breathing, circulation):

i. Perhatikan jalan nafas (airway)

ii. Pastikan pernafasan (breathibg) adekwat

iii. Kaji sirkulasi

3) Kaji trauma yang lain

4) Pertahankan panas tubuh

5) Perhatikan kebutuhan untuk pemberian cairan intravena

6) Transportasi (segera kirim klien ka rumah sakit)

Penanganan dibagian emergensi

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan.

(1) Penanganan Luka Bakar Ringan

Perawatan klien dengan LB ringan sering kali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatiakn antara lain 1) kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksi-instruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri, 2) lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan.

Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan.

a) Managemen nyeri

Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan.

b) Profilaksis tetanus

Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid.

c) Perawatan luka awal

Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu.

d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan

Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri.

(2) Penanganan Luka Bakar Berat.

Untuk klien dengan luka yang luas, maka penanganan pada bagian emergensi akan meliputi reevaluasi ABC (jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi ) dan trauma lain yang mungkin terjadi; resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang); pemasangan kateter urine; pemasangan nasogastric tube (NGT); pemeriksaan tanda-tanda vital dan laboratorium; management nyeri; propilaksis tetanus; pengumpulan data; dan perawatan luka. Berikut adalah penjelasan dari tiap-tiap penanganan tersebut, yakni sebagai berikut.

a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lain-lain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani.

b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang). Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan.

Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 6 tentang formula resusitasi cairan berikut.

Tabel : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar

	24 jam pertama			24 jam kedua
Formula	Elektrolit	Koloid	Dextros		Elektrolit	Koloid	Dextros
Evans	Normal saline 1 ml/kg/%	1 ml/kg/%	2000 ml		0,5 kebutuhan 24 jam I	0,5 kebutuhan 24 jam I	2000 ml
Brooke	RL 1,5 ml/kg/%	0,5 ml/kg/%	2000 ml		0,5-0,75 kebutuhan 24 jam I	0,5-0,75 kebutuhan 24 jam I	2000 ml
Modifikasi Brooke	RL 2 ml/kg/%					0,3-0,5 ml/kg/%
Parkland	RL 4 ml/kg/%					0,3-0,5 ml/kg/%	2000 ml

Periode resusitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan.

Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komplikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas.

Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi luka, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi.

Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

c) Pemasangan kateter urine

Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan.

d) Pemasangan nasogastric tube (NGT)

Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu.

e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium

Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resusitasi. Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia.

f) Manajemen nyeri

Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

g) Propilaksis tetanus

Propilaksis tetanus pada klien LB adalah sama, baik pada luka bakar berat maupun luka bakar yang ringan.

h) Pengumpulan data

Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan LB tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya.

i) Perawatan luka

Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi karena LB yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi.

Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi.

Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan.

2. Fase Akut

Fase akut dimulai ketika pasien secara hemodinamik telah stabil, permeabilitas kapiler membaik dan diuresis telah mulai. Fase ini umumnya dianggap terjadi pada 48-72 jam setelah injuri. Fokus management bagi klien pada fase akut adalah sebagai berikut : mengatasi infeksi, perawatan luka, penutupan luka, nutrisi, managemen nyeri, dan terapi fisik.

Mengatasi infeksi

Sumber-sumber infeksi pada klien dengan luka bakar meliputi autocontaminasi dari:

1) Oropharynx

2) Fecal flora

3) Kulit yg tidak terbakar dan

4) Kontaminasi silang dari staf

5) Kontaminasi silang dari pengunjung

6) Kontaminasi silang dari udara

Kegiatan khusus untuk mengatasi infeksi dan tehnik isolasi harus dilakukan pada semua pusat-pusat perawatan LB. Kegiatan ini berbeda dan meliputi penggunaan sarung tangan, tutp kepala, masker, penutup kaki, dan pakaian plastik. Membersihkan tangan yang baik harus ditekankan untuk menurunkan insiden kontaminasi silang diantara klien. Staf dan pengunjung umumnya dicegah kontak dengan klien jika ia menderita infeksi baik pada kulit, gastrointestinal atau infeksi saluran nafas.

Perawatan luka

Perawatan luka diarahkan untuk meningkatkan penyembuhan luka. Perawatan luka sehari-hari meliputi membersihkan luka, debridemen, dan pembalutan luka.

1) Hidroterapi

Membersihkan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari merendam (immersion) dan dengan shower (spray). Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang untuk klien dengan LB acut. Jika terlalu lama dapat meningkatkan pengeluaran sodium (karena air adalah hipotonik) melalui luka, pengeluaran panas, nyeri dan stress. Selama hidroterapi, luka dibersihkan secara perlahan dan atau hati-hati dengan menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipochloride, providon iodine dan chlorohexidine. Perawatan haruslah mempertahankan agar seminimal mungkin terjadinya pendarahan dan untuk mempertahankan temperatur selama prosedur ini dilakukan. Klien yang tidak dianjurkan untuk dilakukan hidroterapi umumnya adalah mereka yang secara hemodinamik tidak stabil dan yang baru dilakukan skin graft. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas di atas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.

2) Debridemen

Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah eschar. Debridemen luka pada LB meliputi debridemen secara mekanik, debridemen enzymatic, dan dengan tindakan pembedahan.

Debridemen mekanik

Debridemen mekanik yaitu dilakukan secara hati-hati dengan menggunakan gunting dan forcep untuk memotong dan mengangkat eschar. Penggantian balutan merupakan cara lain yang juga efektif dari tindakan debridemen mekanik. Tindakan ini dapat dilakukan dengan cara menggunakan balutan basah ke kering (wet-to-dry) dan pembalutan kering kepada balutan kering (wet-to-wet). Debridemen mekanik pada LB dapat menimbulkan rasa nyeri yang hebat, oleh karena itu perlu terlebih dahulu dilakukan tindakan untuk mengatasi nyeri yang lebih efektif.

Debridemen enzymatic

Debridemen enzymatik merupakan debridemen dengan menggunakan preparat enzym topical proteolitik dan fibrinolitik. Produk-produk ini secara selektif mencerna jaringan yang necrotik, dan mempermudah pengangkatan eschar. Produk-prduk ini memerlukan lingkungan yang basah agar menjadi lebih efektif dan digunakan secara langsung terhadap luka. Nyeri dan perdarahan merupakan masalah utama dengan penanganan ini dan harus dikaji secara terus-menerus selama treatment dilakukan.

Debridemen pembedahan

Debridemen pembedahan luka meliputi eksisi jaringan devitalis (mati). Terdapat 2 tehnik yang dapat digunakan : Pada tangential exccision adalah dengan mencukur atau menyayat lapisan eschar yang sangat tipis sampai terlihat jaringan yang masih hidup. sedangkan fascial excision adlaah mengangkat jaringan luka dan lemak sampai fascia. Tehnik ini seringkali digunakan untuk LB yang sangat dalam.

3) Balutan

a. Penggunaan penutup luka khusus

Luka bakar yang dalam atau full thickness pada awalnya dilakukan dengan menggunakan zat/obat antimikroba topikal. Obat ini digunakan 1 - 2 kali setelah pembersihan, debridemen dan inspeksi luka. Perawat perlu melakukan kajian terhadap adanya eschar, granulasi jaringan atau adanya reepitelisasi dan adanya tanda-tanda infeksi. Umumnya obat-obat antimikroba yang sering digunakan tampak pada tabel dibawah. Tidak ada satu obat yang digunakan secara umum, oleh karena itu dibeberapa pusat pelayanan luka bakar ada yang memilih krim silfer sulfadiazine sebagai pengobatan topikal awal untuk luka bakar.

Tabel 4 : Obat-Obatan Antimikroba Topical Yang Digunakan Pada Luka Bakar

Obat	Spektrum Antimikroba	Penggunaan	Efek Samping	Perawatan
Krim Silver Sulfadia-zine 1% Mafenide acetate Larutan Mafenide acetate 5% Silver nitrate 5%	Spektrum luas, termasuk jamur Spektrum luas, Mempunyai aktivitas terhadap jamur meskipun sedikit. Spektrum luas Spektrum luas	2x/hari,tebal 1/16 inci. Tak usah dibalut. 2x/hari,1/16 inci. Tdk usah dibalut. Balutan tipis diperlukan dan dibasahi dengan- larutan untuk luka Balutan yang tebal diperlukan dan dibasahi dg larutan untuk luka	Leukopenia setelah 2-3 hari pamakaian. Ruam pada otot Hyperchloremic metabolisme acidosis dari diuresis bicarbonat karena hambatan anhydrase carbonic. Menimbulkan rasa nyeri. Pruritus. Ruam pada kulit Kolonisasi jamur. Hyponatremia Hypochloremia Hypokalemia Hypocalcemia	Kaji efek samping. Kaji keadekuatan managemen nyeri. Jika nyeri dan rasa tak nyaman berlanjut, maka perlu dipertimbangkan penggunaan topikal lainnya. Gunakan secara hati-hati pada klien dengan gagal ginjal. Kaji efek samping Kaji keadekuatan managemen nyeri. Cek serum elektrolit setiap hari. Penetrasi terhadap bekas luka buruk.

b. Metode terbuka dan tertutup

Luka pada LB dapat ditreatmen dengan menggunakan metode/tehnik belutan baik terbuka maupun tertutup. Untuk metode terbuka digunakan/dioleskan cream antimikroba secara merata dan dibiarkan terbuka terhadap udara tanpa dibalut. Cream tersebut dapat diulang penggunaannya sesuai kebutuhan, yaitu setiap 12 jam sesuai dengan aktivitas obat tersebut. kelebihan dari metode ini adalah bahwa luka dapat lebih mudah diobservasi, memudahkan mobilitas dan ROM sendi, dan perawatan luka menjadi lebih sederhana/mudah. Sedangkan kelemahan dari metode ini adalah meningkatnya kemungkinan terjadinya hipotermia, dan efeknya psikologis pada klien karena seringnya dilihat.

Pada perawatan luka dengan metode tertutup, memerlukan bermacam-macam tipe balutan yang digunakan. Balutan disiapkan untuk digunakan sebagai penutup pada cream yang digunakan. Dalam menggunakan balutan hendaknya hati-hati dimulai dari bagian distal kearah proximal untuk menjamin agar sirkulasi tidak terganggu. Keuntungan dari metode ini adalah mengurangi evavorasi cairan dan kehilangan panas dari permukaan luka , balutan juga membantu dalam debridemen. Sedangkan kerugiannya adalah membatasi mobilitas menurunkan kemungkinan efektifitas exercise ROM. Pemeriksaan luka juga menjadi terbatas, karena hanya dapat dilakukan jika sedang mengganti balutan saja.

c. Penutupan luka

1) Penutupan Luka Sementara

Penutupan luka sementara sering digunakan sebagai pembalut luka. Pada tabel dibawah diperlihatkan berbagai macam penutup luka baik yang biologis, biosintetis, dan sintetis yang telah tersedia. Setiap produk penutup luka tersebut mempunyai indikasi khusus. Karakteristik luka (kedalamannya, banyaknya eksudat, lokasi luka pada tubuh dan fase penyembuhan/pemulihan) serta tujuan tindakan/pengobatan perlu dipertimbangkan bila akan memilih penutup luka yang lebih tepat.

Tabel 5 : Penutup Luka Sementara yang digunakan pada Luka Bakar

Categori/Contoh	Penjelasan	Indikasi	Perhatian Perawatan
Biologic Amnion Allograft homograft Xenograft heterograft	Membran amnion yang dibuat dari placenta manusia Diambil dari kulit manusia yang telah meninggal dunia dalam 24 jam setelah kematiannya.	Untuk melindungi luka bakar partial thickness Untuk melindungi granulasi jaringan. Untuk membersihkan exudat luka Untuk menutupi eksisi luka dan untuk menguji daya penerimaan terhadap penggunaan aoutograft Untuk meningkatkan penyembuhan luka bersih dan luka superficial-partial thickness	Penutup luka diganti setiap 48 jam dengan amnion. Observasi eksudat luka dan tanda-tanda infeksi yang mungkin menunjukan adanya infeksi pada allograft/xenograft Xenograft diatas jaringan granulasi diganti setiap 2-5 hari. Untuk luka superficial, pastikan luka selalu bersih.

Categori/Contoh	Penjelasan	Indikasi	Perhatian Perawatan
Biosintetis	Benang nylon samapai membran karet silikon yang mengandung colagen	Balutan tempat donor Meningkatkan penyembuhan luka superficial-partial thiskness bersih. Untuk digunakan terhadap eksisi luka.	Keamanan sekitar kulit yang menggunakan sutura, staples, dan sutura dan kemudian dibungkus dengan pembalut. Pembalut bagia luar ini dapat diangkat/diganti dalam 48 jam untuk mengecek/ mengetahui menempelnya Biobrane. Bila telah menempel/menyambung maka sutura, staples dapat diangkat. Dan biarkan biobrane terekpose dengan udara Tempat donor baru dan penyembuhan tempat donor pada kaki memerlukan penyokong selama ambulasi Kaji tanda-tanda infeksi dan bagian perifer luka.

2) Pencangkokan kulit

Pencangkokan kulit yang berasal dari bagian kulit yang utuh dari penderita itu sendiri (autografting) adalah pembedahan dengan mengangkat lapisan kulit tipis yang masih utuh dan kemudian digunakan pada luka bakar yang telah dieksisi. Prosedur ini dilakukan di ruang operasi dengan pemberian anaetesi.

Perawatan post operasi autograft meliputi: mengkaji perdarahan dari tempat donor; memperbaiki posisi dan immobilisasi tempat donor; perawatan tempat donor; perawatan khusus autograft (seperti : cultur epitel autograft)

a) Mengkaji Perdarahan

Perdarahan pada autograft dapat menghalangi / mencegah / mengganggu keberhasilan menempelnya kulit yang dicangkok pada eksisi luka dan dapat mengakibatkan lepasnya graft. Bila terdapat sedikit darah atau serum dapat dibersihkan dengan cara memutar ( dengan menggunakan cotton swab steril) dari arah tengah graft menuju keperifer. Jika jumlahnya cukup banyak , maka dapat dilakukan aspirasi darah/serum dengan menggunakan spuit dan jarum yang kecil.

b) Pengaturan Posisi dan Immobilisasi

Autograft harus immobilisasi setelah pembedahan, umumnya selama 3-7 hari. Periode waktu immobilisasi tersebut memungkinakan waktu autogratt menempel dan tertanam pada dasar luka. Immobilisasi dapat dilakukan dengan berbagai cama. Mengatur posisi yang tepat, traksi, splint, dapat digunakan untuk mencegah pergerakan yang tidak diinginkan dan lepasnya graft. Perawat juga harus melakukan berbagai macam tindakan untuk mengurangi bahaya immobilisasi.

c) Perawatan Tempat Donor

Berbagai macam tipe balutan dapat diguakan untuk menutup tempat donor, dan ini tergantung pada ukuran , lokasi dan kondisi batas kulit atau jaringan. Tindakan perawatan juga tergantung pada tipe balutan yang digunakan. Jika balutan dilakukan dengan menggunakan sutura dan staples maka dapat diangkat pada 3-4 hari setelah pembedahan.

Meskipun terdapat perbedaan dalam tindakan perawatan , namun luka pada tempat donor memerlukan tindakannya memerlukan ketelitian yang sama untuk penyembuhan dan mencegah infeksi. Jika tempat donor mengalami infeksi, maka balutan harus diangkat secara hati-hati dan dibersihkan. Kemudian luka harus selalu dibersihkan dan digunakan obat antibakteri. Bila tempat donor membai/sembuh maka losion lubrikasi dapat digunakan untuk melunakan dan menghilangkan rasa gatal. Tempat donor tersebut dapat digunakan kembali bila telah terjadi penyembuhan secara lengkap.

d) Nutrisi

Mempertahankan intake nutrisi yang adekuat selama fase akut sangatlah penting untuk meningkatkan penyembuhan luka dan pencegahan infeksi. BMR (basal metabolik rate) mungkin 40-100% lebih tinggi dari keadaan normal, tergantung pada luasnya luka bakar. Respon ini diperkirakan berakibat pada hypotatamus dan adrenal yang menyebebkan peningkatan produksi panas. Metabolik rate menurun bila luka telah ditutup. Selain itu metabolisme glukosa berubah setelah mengalami luka bakar, mengakibatkan hiperglikemia . Rendahnya kadar insulin selama fase emergent menghambat aktifitas insulin dengan meningkatkan sirkuasi catecholamine, dan meningkatkan glukoneogenesis selama fase akut yang semuanya mempunyai implikasi terhadap terjadinya hiperglikemia pada klien luka bakar.

Dukungan nutrisi yang agresif diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energi yang meningkat guna meningkatkan penyembuhan dan mencegah efek katabolisme yang tidak diharapkan.

Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut:

(25 kkal x berat badan (kg) + (40 kkal x % luka bakar) = kkal/hari.

Dukungan nutrisi yang agresif umumnya diindikasikan untuk klien luka bakar dengan 30 % atau lebih, secara klinis memerlukan tindakan operasi multiple, perlunya penggunaan ventilator mekanik, status mental dan status nutrisi yang buruk pada saat belum mengalami luka bakar. Adapun metode pemberian nutrisi dapat meliputi diet melalui oral, enteral tube feeding, periperal parenteral nutrition, total parenteral nutrisi, atau kombinasi.

e) Manajemen nyeri

Faktor fisiologis yang yang dapat mempengaruhi nyeri meliputi kedalaman injuri, luasnya dan tahapan penyembuhan luka. Untuk tipe luka bakar partial thickness dan pada tempat donor akan terasa sangat nyeri akibat stimulasi pada ujung-ujung saraf. Berlawanan halnya dengan luka bakar full thickness yang tidak mengalami rasa nyeri karena ujung-ujung superficial telah rusak. namun demikian ujung-ujung saraf pada yang terletak pada bagian tepi dari luka akan sangat sensitif. Faktor-faktor psikologis yang dapat mempengaruhi persepsi seseorang terhadap nyeri adalah kecemasan, ketakutan dan kemampuan klien untuk menggunakan kopingnya. Sedangkan faktor-faktor sosial meliputi pengalaman masa lalu tentang nyeri, kepribadian, latar belakang keluarga, dan perpisahan dengan keluarga dan rumah. Dan perlu diingat bahwa persepsi nyeri dan respon terhadap stimuli nyeri bersifat individual oleh karena itu maka rencana penanganan perawatan dilakukan secara individual juga.

Pendekatan yang lebih sering digunakan untuk mengatasi rasa nyeri adalah dengan menggunakan zat-zat farmakologik. Morphine, codein, meperidine adalah nanalgetik narkotik yang sering digunakan untuk mengatasi nyeri yang berkaitan dengan LB dan treatmennya. Obat-obat farmakologik lainnya yang dapat digunakan meliputi analgesik inhalasi seperti nitrous oxide, dll. Obat antiinflamasi nonsteroid juga dianjurkan untuk mengatasi nyeri ringan sampai sedang.

Sedangkan tindakan Nonfarmakologik yang digunakan untuk mengatasi rasa nyeri yang berkaitan dengan luka bakar meliputi hipnotis, guided imagery, terapi bermain, tehnik relaksasi, distraksi, dan terapi musik. Tindakan ini efektif untuk menurunkan kecemasan dan menurunkan persepsi terhadap rasa nyeri dan seringali digunakan bersamaan dengan penggunaan obat-obat farmakologik.

f) Terapi fisik

Mempertahankan fungsi fisik yang optimal pada klien dengan injuri LB merupakan tantangan bagi team yang melakukan perawatan LB. Perawat harus bekerja secara teliti dengan fisioterapist dan occupational terapist untuk mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan rehabilitasi klien LB. Program-program exercise, ambulasi, aktifitas sehari-hari harus diimplementasikan secara dini pada pemulihan fase acutsampai perbaikan fungsi secara maksimal dan perbaikan kosmetik.

Kontraktur luka dan pembentukan scar (parut) merupakan dua masalah utama pada klien LB. Kontraktur akibat luka dapat terjadi pada luka yang luas. Lokasi yang lebih mudah terjadinya kontraktur adalah tangan, kepala, leher, dan axila.

Tindakan-tindakan yang digunakan untuk mencegah dan menangani kontraktur meliputi terapi posisi, ROM exercise, dan pendidikan pada klien dan keluarga.

1) Posisi Terapeutik

Tabel dibawah ini merupakan daftar tehnik-tehnik posisi koreksi dan terapeutik untuk klien dengan LB yang mengenai bagian tubuh tertentu selama periode tidak ada aktifitas (inactivity periode) atau immobilisasi. Tehnik-tehnik posisi tersebut mempengaruhi bagian tubuh tertentu dengan tepat untuk mengantisipasi terjadinya kontraktur atau deformitas.

Tabel : Posisi terapeutik Pada Klien Luka Bakar

Lokasi LB	Posisi Terapeutik	Tehnik Posisi
Leher Anterior Keliling Posterior/tdk simetris Bahu/axila Siku Lengan pergelangan tangan metakarpal sendi interpalangeal (MCP) Sendi proximal dan distal interpalangeal (PIP/DIP) Ibu jari ruang antar jari-jari Paha Lutut Pergelangan kaki	Ekstensi Netral ke ekstensi Netral Abduksi lengan 90-110 derajat Ekstensi lengan Ekstensi pergelangan tangan MCP pleksi 90 derajat Ekstensi PIP/DIP Abduksi ibu jari Abduksi jari-jari Ekstensi paha Ekstensi lutu Netral	Tanpa bantal Bantal kecil/gulungan sprei kecil dibawah cervical untuk meningkatkan ekstensi leher. Lakukan splinting (dibelat/dibidai) Hand splint Hand splint Hand splint hand splint dengan abduksi ibu jari Supine dengan kepala datar dengan tempat tidur dan kaki ekstensi Posisi prone Supine dengan lutut ekstensi

2) Exercise

Latihan ROM aktif dianjurkan segera dalam pemulihan pada fase akut untuk mengurangi edema dan mempertahankan kekuatan dan fungsi sendi. Disamping itu melakukan kegiatan/aktivitas sehari-hari (ADL) sangat efektif dalam mempertahankan fungsi dan ROM. Ambulasi dapat juga mempertahankan kekuatan dan ROM pada ekstremitas bawah dan harus dimulai bila secara fisiologis klien telah stabil. ROM pasif termasuk bagian dari rencana tindakan pada klien yang tidak mampu melakukan latihan ROM aktif.

3) Pembidaian (Splinting)

Splint digunakan untuk mempertahankan posisi sendi dan mencegah atau memperbaiki kontraktur. Terdapat dua tipe splint yang seringkali digunakan, yaitu statis dan dinamis. Statis splint merupakan immobilisasi sendi. Dilakukan pada saat immobilisasi, selama tidur, dan pada klien yang tidak kooperatif yang tidak dapat mempertahankan posisi dengan baik. Berlainan halnya dengan dinamic splint. Dinamic splint dapat melatih persendian yang terkena.

4) Pendidikan

Pendidikan pada klien dan keluarga tentang posisi yang benar dan perlunya melakukan latihan secara kontinue. Petunjuk tertulis tentang berbagai posisi yang benar, tentang splinting/pembidaian dan latihan rutin dapat mempermudah proses belajar klien dan dapat menjadi lebih kooperatif.

g. Mengatasi Bekas luka

Hipertropi bekas luka sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages). Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi :

1) Split-thickness dan full-thickness skin graft

2) Skin flaps

3) Z-plasties

4) Tissue expansion.

3. Fase Rehabilitasi

Fase rehabilitasi adalah fase pemulihan dan merupakan fase terakhir dari perawatan luka bakar. Penekanan dari program rehabilitasi penderita luka bakar adalah untuk peningkatan kemandirian melalui pencapaian perbaikan fungsi yang maksimal. Tindakan-tindakan untuk meningkatkan penyembuhan luka, pencegahan atau meminimalkan deformitas dan hipertropi scar, meningkatkan kekuatan dan fungsi dan memberikan support emosional serta pendidikan merupakan bagian dari proses rehabilitasi. Perhatian khusus aspek psikososial.

Rehabilitasi psikologis adalah sama pentingnya dengan rehabilitasi fisik dalam keseluruhan proses pemulihan. Banyak sekali respon psikologis dan emosional terhadap injuri luka bakar yang dapat diidentifikasi, mulai dari “ketakutan sampai dengan psikosis”. Respon penderita dipengaruhi oleh usia, kepribadian (personality), latar belakang budaya dan etnic, luas dan lokasi injuri, dan akibatnya pada body image. Disamping itu, berpisah dari keluarga dan teman-teman, perubahan pada peran normal klien dan tanggungjawabnya mempengaruhi reaksi terhadap trauma LB. Fokus perawatan adalah pada upaya memaksimalkan pemulihan psikososial klien melalui intervensi yang tepat.

Terdapat 4 tahap respon psikososial akibat trauma LB yang ditandai oleh Lee sebagai berikut: impact; retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri); acknowledgement (menerima) dan reconstructive (membangun kembali).

a. Impact.

Periode impact terjadi segera setelah injuri yang ditandai oleh shock, tidak percaya (disbelieve), perasaan overwhelmed. Klien dan keluarga mungkin menyadari apa yang terjadi tetapi kopingnya pada waktu itu buruk. Pada penelitian yang telah dilakukan mengindikasikan bahwa keluarga dengan klien yang sakit kritis mempunyai kebutuhan untuk kepastian (assurance), kebutuhan untuk dekat dengan anggota keluarga yang lain dan kebutuhan akan informasi. Lebih spesifik lagi keluarga ingin mengetahui kapan anggota keluarganya dapat ditangani, apa yang akan dilakukan terhadap klien/anggota keluarganya, fakta-fakta tentang perkembangan/kemajuan klien, dan mengapa tindakan/prosedur dilakukan terhadap klien.

b. Retreat or withdrawal (kemunduran atau menarik diri)

Kemunduran (retreat) ditandai oleh represi, menarik diri (withdrawal), pengingkaran/penolakan (denial) dan supresi.

c. Acknowledgement (menerima)

Fase ketiga adalah menerima, dimulai bila klien menerima injuri dan perubahan gambaran tubuh (body image). Selama fase ini klien dapat mengambil manfaat dari pertemuanya dengan klien luka bakar lainnya, baik dalam kontak perorangan maupun dengan kelompok.

d. Reconstructive (membangun kembali)

Fase terakhir adalah fase rekonstruksi, dimulai bila klien dan keluarga menerima keterbatasan yang ada akibat injuri dan mulai membuat perencanaan masa datang.

2.8 Komplikasi Luka Bakar

a. Fase Akut: syok, gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

b. Fase Subakut: infeksi dan sepsis

c. Fase Lanjut: parut hipertropik

Kematian

Mortalitas pada luka bakar disebabkan oleh:

a. Syok karena kehilangan cairan

b. Gagal jantung karena Myocardial Depressing Factor

c. Sepsis

d.Gagal ginjal akut

e. Komplikasi lain seperti pneumonia

Asuhan Keperawatan Pada Luka Bakar

3.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan data baik data subyektif maupun data obyektif. Data subyektif diperoleh berdasarkan hasil wawancara baik dengan klien ataupun orang lain, sedangkan data obyektif diperoleh berdasarkan hasil observasi dan pemeriksaan fisik.

1. Aktivitas istirahat

Tanda :

a. Penurunan kekuatan, tahann

b. Keterbatasan rentang gerak

c. Gangguan massa otot, perubahan

2. Sirkulasi

Tanda : (dgn cedar luka bakar dari 20% APTT)

a. Hipotensi (syok)

b. Penurunan nadi perifer distal pada yang cedera; vasokonstriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik)

c. Takikardia (syok/ ansietas/ nyeri)

d. Disritmia (syok listrik)

e. Pembentukan edema jaringan (semua luka bakar)

3. Integritas ego

Gejala : masalah tentang keluarga

Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah

4. Makanan/ cairan

Tanda :

a. Edema jaringan umum

b. Anoreksia, mual/ muntah

5. Eliminasi

Tanda :

a. Haluran urine menurun/ tak ada selam fase darurat. Warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam.

b. Dieresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalm sirkulasi)

c. Penurunan bising usus/ tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stress penurunan motilitas/ peristaltik

6. Neurosensori

Gejala : area kebas, kesemutan

Tanda :

a. Perubahan orientasi, afek, perilaku.

b. Penurunan reflex tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas

c. Aktivitas kejang (syok listrik)

d. Laserasi corneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik)

e. Rupture membrane timpanik (syok listrik)

f. Paralisi (cedera listrik pada aliran saraf)

7. Nyeri/ kenyamanan

Gejala : berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertaama secara ekstrem sensitive untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan suhu; luka bakar ketebakan sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respons pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri

8. Pernapasan

Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, trerpajan lama (kemungkinan cedera)

Tanda

a. Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedar inhalasi)

b. Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidak mampuan menelan sekresi oral, dan sianosi, indikasi cedar inhalasi

c. Pengembangn toraks mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada.

d. Jaln napas atas stridor/ mengi (obstruksi sehubungan denagan laringospasme, edema laryngeal)

e. Bunyi napas : gemericik edema paru, stridor (edema meningkat, secret jalan napas dalm (ronki)

9. Keamanan

Tanda :

a. Kulit : umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses thrombus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/ lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/ status syok

b. Cedera Api: terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas panas yang dihasilakan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering, merah; lepuh pada faring posterior; edema lingkar mulut dan/ atau lingkar nasal

c. Cedera kima: tampak lika bervariasi sesuai agen pentebab.

Kulit mungkin ncoklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak halus; lepuh, ulkus, nekrosis, atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dann kerusakan jarinngan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera

d. Cedera listrik: cedera kutaneus ekstrenal biasanya lebih sedikit dari bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapt meliputi luka aliran masuk keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup, dan luka bakar teramal sehubunga dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/ dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor; kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik)

3.2 Pemeriksaan Penunjang

Sel darah merah (RBC): dapat terjadi penurunan sel darah merah (Red Blood Cell) karena kerusakan sel darah merah pada saat injuri dan juga disebabkan oleh menurunnya produksi sel darah merah karena depresi sumsum tulang.
Sel darah putih (WBC): dapat terjadi leukositosis (peningkatan sel darah putih/White Blood Cell) sebagai respon inflamasi terhadap injuri.
Gas darah arteri (ABG): hal yang penting pula diketahui adalah nilai gas darah arteri terutama jika terjadi injuri inhalasi. Penurunan PaO2 atau peningkatan PaCO2.
Karboksihemoglobin (COHbg) :kadar COHbg (karboksihemoglobin) dapat meningkat lebih dari 15 % yang mengindikasikan keracunan karbon monoksida.
Serum elektrolit :

1) Potasium pada permulaan akan meningkat karena injuri jaringan atau kerusakan sel darah merah dan menurunnya fungsi renal; hipokalemiadapat terjadi ketika diuresis dimulai; magnesium mungkin mengalami penurunan.

2) Sodium pada tahap permulaan menurun seiring dengan kehilangan air dari tubuh; selanjutnya dapat terjadi hipernatremia.

Sodium urine :jika lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan resusitasi cairan, sedangkan jika kurang dari 10 mEq/L menunjukan tidak adekuatnya resusitasi cairan.
Alkaline pospatase : meningkat akibat berpindahnya cairan interstitial/kerusakan pompa sodium.
Glukosa serum : meningkat sebagai refleksi respon terhadap stres.
BUN/Creatinin : meningkat yang merefleksikan menurunnya perfusi/fungsi renal, namun demikian creatinin mungkin meningkat karena injuri jaringan.
Urin : adanya albumin, Hb, dan mioglobin dalam urin mengindikasikan kerusakan jaringan yang dalam dan kehilangan/pengeluaran protein. Warna urine merah kehitaman menunjukan adanya mioglobin
Rontgen dada: Untuk mengetahui gambaran paru terutama pada injuri inhalasi.
Bronhoskopi: untuk mendiagnosa luasnya injuri inhalasi. Mungkin dapat ditemukan adanya edema, perdarahan dan atau ulserasi pada saluran nafas bagian atas
ECG: untuk mengetahui adanya gangguan irama jantung pada luka bakar karena elektrik.
Foto Luka: sebagai dokumentasi untuk membandingkan perkembangan penyembuhan luka bakar.

3.3 Diagnosa Keperawatan

1. Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi

3. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar

2. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d. hilangnya pertahanan kulit, ganggu-an respon imune, adanya pemasangan kateter (indweling urinary cateter dan intravenous cateter), dan prosedur invasif (pengambilan sampel darah baik arteri maupun vena dan bronchoscopy) .

3. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan.

4. Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri, balutan, prosedur pembedahan, dan kontraktur luka.

3.4 Interverensi

1. Defisit volume cairan b.d. peningkatan permeabilitas kapiler dan perpindahan

cairan dari ruang intravaskuler ke ruang interstitial.

a. Tujuan dan Kriteria hasil :

Klien akan memperlihatkan perbaikan keseimbangan cairan, yang ditandai oleh :

1) Tidak kehausan

2) Mukosa mulut/bibir lembab

3) Output urine : 30-50 cc/jam

4) Sensori baik

b. Interverensi

1) Kaji terjadinya hipovolemia tiap 1 jam selama 36 jam

2) Ukur/timbang berat badan setiap hari.

3) Monitor dan doku-mentasikan intake dan output setiap jam

4) Berikan replacement cairan dan elektrolit melalui intra vena sesuai program.

5) Monitor serum elektrolit dan hematokrit.

c. Rasional

1) Perpindahan cairan dapat menyebabkan hipovolemia

2) Berat badan merupakan indek yg akurat keseimbangan cairan.

3) Output urine merupakan pengukuran yg efektif terhadap keberhasilan resusitasi cairan.

4) Cairan intravena dipergunakan un tuk memperbaiki volume cairan.

5) Hiperkalemia dan peningkatan hematokrit merupakan hal yang sering terjadi.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. edema trahea, menurunnya fungsi ciliar paru akibat injuri inhalasi

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Bersihan jalan nafas klien akan efektif, yang ditandai oleh:

1) Suara nafas bersih

2) Sekresi pulmoner bersih sampai putih

3) Monbilisasi sekreai pulmoner efektif

4) Respirasi tanpa upaya

5) Respirasi rate:16-24 kali/mnt

6) Tidak ada ronchi, whezing, stridor

7) Tidak ada dispnea

8) Tidak ada sianosis.

b. Interverensi

1) Ajarkan klien untuk batuk dan ber-nafas dalam setiap 1-2 jam selama 24 jam, kemudian se-tiap 2-4 jam, saat terjaga.

2) Letakan peralatan suction oral dalam jangkaun klien un-tuk digunakan sendiri oleh klien.

3) Lakukan endotracheal suction jika diperlukan, dan monitor serta doku-mentasikan karak-teristik sputumnya.

c. Rasional

1) Mempermudah dalam membersihkan saluran nafas bagian atas.

2) Mendorong klien untuk membersihkan sendiri sekresi oral dan sputum.

3) Menghilangkan sekresi dari saluran nafas bagian atas. Warna, konsistensi, bau dan banyaknya dapat mengindikasikan adanya infeksi.

3. Perubahan perfusi jaringan perifer b.d. konstriksi akibat luka bakar.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Perfusi perifer klien akan menjadi adekuat, yang ditandai oleh:

1) Denyut nadai dapat diraba melalui palpasi/Dopler

2) Capilari refill pada kulit yang tidak terbakar

3) Tidak ada kebal

4) Tidak terjadi peningkatan rasa nyeri pada waktu melakukan latihan ROM

b. Interverensi

1) Lepaskan semua perhiasan & pakaian yg kencang/ sempit

2) Batasi penggunaan cuff tekanan darah yang dapat menyebabkan konstriksi pada ekstremitas.

3) Monitor denyut arteri melalui palpasi atau dengan Dopler setiap jam selama 27 jam.

4) Kaji Capilary refill pada kulit yang tak terbakar pada bagian ekstremitas yg terkena.

c. Rasional

1) Dapat membahayakan sirkulasi sebagai akibat terjadinya edema.

2) Dapat menurunkan aliran arteri dan venous return.

3) Menurunkan/ menghilangkan hipoksemia

4) Capilary refil menjadi memanjang & gangguan sirkulasi.

4. Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d. hilangnya pertahanan kulit, ganggu-an respon imune, adanya pemasangan kateter (indweling urinary cateter dan intravenous cateter), dan prosedur invasif (pengambilan sampel darah baik arteri maupun vena dan bronchoscopy) .

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien tak akan mengalami invasi mikroba pada luka, yg ditandai oleh :

1) Hasil kultur luka

2) Suhu : 36-37°C.

3) Tidak ada pembengkakan, kemerahan, atau sekret purulen pada tempat-tempatm penusukan (kateter, vena)

4) Kultur darah, urine dan sputum negatif.

b. Interverensi

1) Berikan propilaksis tetanus jika perlu.

2) Pertahankan tehnik untuk mengontrol infeksi

3) Instruksikan keluarga atau lainya tentang tindakan-tindakan mengontrol infeksi.

4) Lakukan cuci tangan dengan baik

5) Kaji tanda-tanda klinik infeksi: perubahan warna luka atau drainage, bau, penyembuhan yang lama; nyeri kepala, menggigil, anoreksia, mual; perubahan tanda-tanda vital; hiperglikemia dan glikosuria; paralitic ileus, bingung, gelisah, halusinasi.

6) Sebelum diberikan obat topikal ulang, cuci dan bersihkan luka lebih dahulu.

7) Buang jaringan yg telah mati.

8) Potong rambut badan di sekitar tepian luka (kecuali bulu dan alis mata)

c. Rasional

1) Lingkungan eschar yang anaerobic memungkinkan pertumbuhan organisme penyebab tetanus.

2) Mencegah kontaminasi silang

3) Meningkatkan kesadaran/kepatuhan.

4) Menurunkan insiden kontaminasi silang

5) Luka terbuka dan klien imunokompromi sehingga infeksi luka baik lokal maupun sistemik adalah suatu resiko.

6) Untuk membuang kotoran.

7) Jaringan tersebut medium yg baik bagi pertumbuhan bakteri

8) Rambut dapat terkontaminasi & menganggu menempelnya krim.

5. Nyeri b.d. injury luka bakar, stimulasi ujung-ujung saraf, treatmen dan kecemasan.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien akan lebih nyaman ditandai oleh:

1) Menyatakan rasa nyeri/tak nyaman berkurang.

2) Klien dapat menge-nali faktor-faktor yg mempengaruhi nyeri

b. Interverensi

1) Kaji respon klien terhadap nyeri saat perawatan luka dan saat istirahat.

2) Berikan obat penghilang nyeri:

a) 45 menit sebe-lumnya jika me-lalui mulut.

b) 30 menit sebelumnya jika melalui intra muskular

c) 5-10 menit sebelumnya jika melalui intravena

3) Jangan diberikan melalui intramuskular pada klien dengan luka bakar berat fase emergent

4) Ajarkan tehnik re-laksasi , terapi mu-sik, guided imagery, distraksi dan hypnosis

5) Jelaskan semua prosedur pada klien & sediakan waktu utk persiapan.

6) Bicaralah dengan klien ketika melakukan perawatan dan melakukan prosedur.

7) Kaji kemungkinan kebutuhan untuk pemberian anxiolitik

8) Catat respon klien terhadap medikasi dan pengobatan nonfarmakologi

c. Rasional

1) Sebagai data dasar

2) Waktu yang adekuat bagi onset analgetik.

3) Injeksi i.m. tidak dianjurkan karena keterbatasan sirkulasi meng-ganggu

absorpsi

4) Merupakan analgetik nonfarmakologik

5) Untuk menurunkan kecemasan

6) Meningkatkan rasa percaya klien

7) Kecemasan menurunkan ambang nyeri.

8) Menilai efektivitas intervensi.

6. Gangguan mobilitas fisik b.d. edema, nyeri, balutan, prosedur pembedahan, dan kontraktur luka.

a. Tujuan dan Kriteria hasil

Klien akan mengalami peningkatan mobilits fisik ditandai dengan kembali secara maksimal melakukan aktivitas sehari-hari dengan kecacatan dan gangguan figur yang minimal.

b. Intervensi

1) Kaji ROM dan kekuatan otot pada area luka yg mungkin mengalami kontraktur setiap hari atau jika diperlukan.

2) Pertahankan area luka dalam posisi fungsi fisiologis.

3) Jelaskan alasan perlunya aktivitas dan pengaturan posisi klien dan keluarga.

c. Rasional

1) Sebagai data dasar

2) Mencegah/menurunkan terjadinya kontraktur.

3) Meningkatkan kepatuhan

MATERI KULIAH

https://drive.google.com/file/d/1H2TGluiQKfovw0zKWvgU0ZfSimX2gicG/view?usp=sharing

Ners Kegawatdaruratan

Cari Blog Ini