DIAGNOSA KEPERAWATAN TERKAIT NUTRISI DAN CAIRAN

DOMAIN 2 NUTRISI CAIRAN DAN ELEKTROLIT

FISIOLOGI : NUTRISI & CAIRAN

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI LEBIH DARI KEBUTUHAN TUBUH/ Berat Badan Lebih (D.0018)

DEFINISI	Keadaan individu yang mengalami asupan nutrisi melebihi kebutuhan metabolik
ETIOLOGI	·      Asupan yang berlebihan dalam hubungannya dengan kebutuhan metabolisme. ·      Ketergantungan pada bahan kimia. ·      Penurunan kebutuhan metabolisme (misalnya, akibat diharuskan untuk tirah baring). ·      Norma etik/budaya. ·      Peningkatan nafsu makan. ·      Kurangnya dasar pengetahuan tentang nutrisi. ·      Kurangnya latihan fisik. ·      Obat-obatan yang merangsang nafsu makan ·      Obesitas pada satu atau kedua orang tua. ·      Penggunaan makanan padat sebagai sumber makanan utama sebelum usia lima bulan.
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Gangguan genetic 2.    Faktor keturunan 3.    Hipotiroid 4.    Diabetes mellitus maternal
BATASAN KARAKTERISTIK	·      Memusatkan nutrisi pada akhir hari. ·      Pola makan disfungsional. ·      Makan sebagai respon terhadap isyarat ekstemal (misalnya, jadwal makan atau situasi sosial). ·      Makan sebagai isyarat intemal selain rasa lapar (misalnya ansietas). ·      Penggunaan makanan sebagai tindakan penguatan atau membuat rasa nyaman. ·      Pemilihan makanan yang tidak memenuhi kebutuhan sehari-hari' ·      Penggantian pemanis untuk adiksi ·      Lipatan trisep > 15 mm pada pria ·      Lipatan trisep > 25 mm pada wanita ·      Berat badan 20% diatas kerangka tubuh ideal
TUJUAN& KRITERIA HASIL	NOC : ·      Status nutrisi : asupan makanan dan cairan ·      Pengendalian berat badan Misal : ·       Menyadari masalah berat badan ·       Mengungkapkan secara verbal ingin menurunkan berat badan ·       Berpartisipasi dalam program penurunan berat badan terstruktur ·       Mendekati berat badan ideal
INTERVENSI	Observasi ·         Tentukan keinginan dan motivasi pasien untuk mengurangi berat badan atau lemak tubuh ·         Tentukan pola makan dengan meminta pasien membuat catatan tentang apa, kapan dan dimana pasien makan ·         Timbang berat badan setiap minggu ·         Pantau catatan asupan untuk melihat kandungan dan jumlah kalori nutrisi Mandiri ·         Berikan penguatan positif terhadap penurunan berat badan , pemeliharaan program diet, latihan fisik ·         Buat tujuan mingguan untuk menurunkan berat badan ·         Bantu pasien menyesuaikan diet dengan gaya hidup dan tingkat aktivitas ·         Rencanakan peogram latihan fisik, pertimbangkan keterbatasan pasien Edukasi ·         Motivasi pasien untuk mematuhi program diet karbohidrat kompleks dan protein serta menghindari gula sederhanan, makanan cepat saji, kafein dan minuman bersoda ·         Berikan informasi yang sesuai mengenai kebutuhan nutrisi dan cara memenuhinya ·         Diskusikan dengan pasien dan keluarga mengenai pengaruh konsumsi alkohol pada konsumsi makanan ·         Ajarkan pemilihan makanan Kolaborasi ·         Diskusikan dengan tim gizi terkait manajemen diet
REFERENSI	Wilkinson hal 287, SDKI 54

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH  / Defisit Nutrisi (D.0019)

DEFINISI	Keadaan individu yang mengalami kekurangan asupan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan metabolik
ETIOLOGI	1.   Kesulitan mengunyah dan menelan 2.   Kebutuhan metabolik meningkat 3.   Mual/muntah 4.   Intoleransi makanan
KONDISI KLINIS TERKAIT	Parkinson, Mobius syndrome, Serebal palsy, Cleft lip, Cleft palate, Amyotropic lateral sclerosis, Kerusakan neuromuscular, Luka bakar, Kanker, Infeksi, AIDS, Penyakit Chron’s  , Enterocolitis, Fibrosis kistik
BATASAN KARAKTERISTIK	•     BB < 20% BB ideal •     Asupan nutrisi menurun •     Penurunan BB dengan asupan adekuat •     Sebah •     Nyeri abdomen •     Konjungtiva & membran mukosa pucat •     Kelemahan otot •     Bising usus hiperaktif •     Rambut rontok •     Sariawan rongga mulut •     Membran mukosa pucat
TUJUAN& KRITERIA HASIL	•     BB ideal •     Asupan nutrisi meningkat •     Keluhan sebah menurun •     Keluhan Nyeri abdomen menurun •     Konjungtiva & membran mukosa tidak pucat •     Kelemahan otot tidak ada •     Bising usus  batas normal •     Membran mukosa lembab
INTERVENSI	Observasi •       Pantau  nilai hasil Lab •       Ketahui makanan kesukaan pasien Edukasi •       Ajarkan pasien ttg makanan bergizi Kolaborasi •       Berikan obat antiemetik •       Kolaborasi dgn tim gizi Mandiri •       Tawarkan higiene mulut sebelum makan •       Tawarkan porsi besar pada siang hari •       Anjurkan makan sedikit tapi sering
REFERENSI	Wilkinson 282, SDKI 56

DIARE (D.0020)

DEFINISI	Keadaan dimana individu mengalami pengeluaran feses cair dengan cepat dan tidak berbentuk
ETIOLOGI	1.   Malabsorbsi atau inflamasi sekunder terhadap........... 2.   Defisiensi laktosa 3.   Peningkatan peristaltik 4.   Proses infeksi......... 5.   Sekresi lemak yang berlebihan dalam feses karena disfungsi hati 6.   Inflamasi dan ulserasi mukosa gastrointestinal karena peningkatan sisa nitrogen 7.   Efek samping..... 8.   Stres atau ansietas 9.   Iritasi makanan
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Kanker kolon 2.    Diverticulitis 3.    Iritasi usus 4.    Chron’s disease 5.    Ulkus peptikum 6.    Gastritis 7.    Spasme kolon 8.    Colitis ulseratif 9.    Hipertiroidisme 10.  Demam typoid 11.  Malaria 12.  Sigelosis 13.  Kolera 14.  Disentri Hepatitis
BATASAN KARAKTERISTIK	·     Nyeri abdomen ·     Sedikitnya 3 kali dalam defekasi ·     Bising usus hiperaktif ·     Ada dorongan
TUJUAN& KRITERIA HASIL	1.   Keluhan nyeri abdomen, kram, urgensi berkurang 2.   Defekasi dalam bentuk cair kurang dari 3 kali dalam sehari 3.   Bising usus Normal 4.   Nilai elektrolit seimbang 5.   Diare tidak ada 6.   Darah dan lendir pada feses tidak ada 7.   Kembung tidak ada 8.   Melakukan higiene yang adekuat untuk mencegah kerusakan 9.   Terhidrasi dengan baik (membran mukosa lembap. Afebris, turgor, Bola mata baik, tekanan darah, hematokrit,) 10.         Urine yang dikeluarkan dalam batas normal).
INTERVENSI	Observasi 1.    Lakukan tes guaiak pada feses. 2.    mengidentifikasi kebiasaan pola defekasinya 3.    Pantau nilai laboratorium (elektrolit, hitung sel darah), dan laporkan Ketidaknormalan. 4.    Timbang berat badan pasien setiap hari 5.    Kaji dan dokumentasikan Frekuensi, warna, konsistensi, dan jumlah (ukuran) feses 6.    Pantau turgor kulit dan kondisi mukosa mulut sebagai indikator dehidrasi. 7.    Pantau adanya iritasi dan ulserasi kulit di area perianal. Mandiri 1.    Ambil spesimen feses untuk kultur dan sensitivitasnya, jika diare berlanjut 2.    Evaluasi profil obat terhadap efek samping di saluran gastrointestinal; 3.    Evaluasi catatan asupan kandungan nutrisi 4.    Bantu pasien untuk mengidentifikasi stresor yang berperan terhadap Terjadinya diare. 5.    Berikan perawatan dengan sikap menerima dan tidak menilai. 6.    Berikan cairan sesuai dengan pilihan pasien (sebutkan). 7.    Berikan privasi dan keamanan bagi pasien selama eliminasi defekasi. 8.    Lakukan tindakan untuk mengistirahatkan usus besar (misalnya, Puasa atau diet cair); 9.    Anjurkan pasien untuk makan dalam porsi kecil, sering dan  Jumlah ditingkatkan secara bertahap. Edukasi 1.    Informasikan pasien tentang kemungkinan obat yang mengakibatkan diare. 2.    Ajarkan pasien tentang penggunaan obat antidiare yang tepat 3.    Anjurkan pasien/anggota keluarga untuk mencatat volume, fekuensi, dan konsistensi feses 4.    Anjurkan pasien untuk memberitahu petugas setiap kali diare; 5.    Ajarkan pasien tentang teknik menurunkan stres, dengan cara Yang tepat. Kolaboratif 1.    Konsulkan dengan ahli diet untuk penyesuaian diet yang diperlukan. 2.    Pemberian obat antispasme usus
REFERENSI	Wilkinson 138, SDKI 58

DISFUNGSI MOTILITAS GASTROINTESTINAL (D.0021)

DEFINISI	Peningkatan, penurunan, ketidakefektifan atau kurang aktivitas peristaltik di dalam sistem gastrointestinal
ETIOLOGI	·      Penuaan ·      Ansietas ·      Pemberian makan enteral ·      Intoleransi makanan ·      Imobilitas ·      Malnutrisi ·      pembedahan
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Pembedahan abdomen atau usus 2.    Malnutrisi 3.    Kecemasan Kanker empedu 4.    Kolesistektomi 5.    Infeksi pencernaan 6.    Gastroesophageal reflux disease (GERD) 7.    Dialisis peritoneal 8.    Terapi radiasi 9.    Multiple organ dysfunction syndrome
BATASAN KARAKTERISTIK	·      Kram abdomen ·      Distensi abdomen ·      Nyeri abdomen ·      Tidak flatus ·      Residu lambung berwarna empedu ·      Perubahan bising usus ·      Diare ·      Kesulitan mengeluarkan feses ·      Mual ·      Muntah
TUJUAN& KRITERIA HASIL	·      Jumlah feses sesuai dengan jumlah makanan yang dikonsumsi ·      Jumlah residu lambung dalam batas yang diharapkan ·      Tidak ada distensi abdomen ·      Tidak ada diare ·      Tidak ada konstipasi ·      Feses lunak dan berbentuk ·      Bising usus dalam batas normal
INTERVENSI	Observasi ·         Pantau bising usus secara teratur ·         Lakukan observasi dan perkusi abdomen , ukur lingkar abdomen setiap hari ·         Pantau frekuensi dan konsostensi defekasi ·         Pantau asupan dan halusran cairan Mandiri ·         Lakukan ambulasi dini setelah pembedahan ·         Dorong latihan teratur sesuai toleransi Edukasi ·         Ajarkan pentingnya asupan cairan dan serat yang adekuat untuk mencegah konstipasi ·         Ajarkan pasien untuk sering mencuci tangan untuk menghindari penyebabran kiman patogen ·         Beri informasi makanan yang dapat menyebabkan diare misal makanan pedas dan tinggi lemak Kolaborasi ·      Berikan obat untuk meningkatkan atau menurunkan motilitas GI , tergantung yang terjadi ·      Berikan antibiotik pada kasus diare infeksius
REFERENSI	Wilkinson 189, SDKI 60

HIPERVOLEMIA (D.0022)

DEFINISI	Kondisi peningkatan retensi cairan isotonik pada seorang individu
ETIOLOGI	·      Gangguan mekanisme regulasi ·      Kelebihan asupan cairan ·      Kelebihan asupan natrium
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Penyakit ginjal: gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik 2.    Hipoalbuminemia 3.    Gagal jantung kongestif 4.    Kelainan hormon 5.    Penyakit hati (mis. Sirosis, asites, kanker hati) 6.    Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus vena, plebitis) 7.    immobilitas
BATASAN KARAKTERISTIK	·          Keluhan dispnea ·          Perubahan TTV ·          Edema anasarka ·          Perubahan status mental ·          Hematokrit menurun ·          Hb menurun ·          Gangguan Kadar elektrolit ·          Perubahan berat jenis urine ·          Azotemia ·          CVP meningkat ·          Asupan melebihi pengeluaran ·          Distensi JVP ·          Oliguria ·          Efusi pleura
TUJUAN& KRITERIA HASIL	Tujuan : Volume cairan tubuh stabil Kriteria Hasil : ·         Keluhan dispnea berkurang ·         TTV stabil ·         Edema berkurang ·         BB stabil ·         Kesadaran kompos mentis ·         Hematokrit 35-50 % ·         Hb : 10 – 13 mg% ·         Kadar elektrolit dalam batas normal ·         Berat jenis urine dalam batas normal
INTERVENSI	Observasi 1.    Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakral, periorbital pada skala 1 dan skala 4 2.    Kaji frekuansi nadi, respiratory rate, tekanan darah dan bunyi jantung 3.    Kaji bunyi rales pada paru 4.    Kaji pengobatan yang diberikan seperti steroid, diuretik 5.    Pantau secara teratur lingkar abdomen dan tungkai bawah 6.    Observasi tanda-tanda kelebihan volme cairan Mandiri 1.    Timbang BB setiap hari 2.    Berikan posisi kaki lebih tinggi pada pasien edema 3.    Pertahankan pembatasan cairan pasien 4.    Berikan oksigen Edukasi 1.    Ajarkan pentingnya pembatasan cairan 2.    Ajarkan pembatasan diet dan efek samping obat yang diberikan Kolaborasi 1.    Berikan diuretik hemat kalium sesuai kebutuhan 2.    Atur menu nutrisi dengan tim gizi dalam pemberian diet rendah garam dan tinggi protein 3.    Konsul untuk pemasangan CVP
REFERENSI	SDKI 62, Wilkinson 180

HIPOVOLEMIA  (0023)

DEFINISI	Keadaan individu yang mengalami penurunan cairan intravaskular, interstital, atau intrasel tanpa kehilangan natrium. Catatan : Tidak boleh digunakan pada pasien dengan puasa.
ETIOLOGI	1.    Kehilangan volume cairan aktif 2.    Kegagalan mekanisme pengaturan cairan
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Penyakit Addison 2.    Trauma / perdarahan 3.    Luka bakar 4.    AIDS 5.    Penyakit chorn 6.    Muntah 7.    Diare 8.    Colitis ulseratif 9.    Hipoalbuminemia
BATASAN KARAKTERISTIK	1.    Haus 2.    Perubahan status mental 3.    Tensi turun 4.    Tekanan nadi turun 5.    Turgor kulit dan lidah turun 6.    Haluarancurin turun 7.    Pengisian vena turun 8.    Kulit dan membran mukosa kering 9.    Hematokrit meningkat 10.  Suhu tubuh meningkat 11.  Frekuensi nadi meningkat 12.  Konsentrasi urin meningkat 13.  Kelemah 14.  Penurunan berat badan yang tiba tiba kecuali pada ruang ketiga
TUJUAN& KRITERIA HASIL	Tujuan : Klien akan memiliki keseimbangan cairan elektrolit Kriteria Hasil  : 1.    TTV stabil 2.    Keluhan haus berkurang 3.    Kesadaran compos mentis 4.    BB Stabil 5.    Urine output 30-50 ml/jam 6.    BJ Urine normal ( 1%-1,025 ) 7.    Hematokrit 35-50 % 8.    Turgar kulit membaik 9.    Membran mukosa lembab 10.  Akral hangat kering merah 11.  CRT < 2 detik
INTERVENSI	Observasi 1.    Monitor tanda-tanda kekurangan cairan . Rasional : Mengetahui seberapa jauh cairan yang hilang 2.    Monitor TTV . Rasional :Kekurangan / perpindahan cairan meningkat frekuensi jantung TD menurun, mengurangi volume nadi 3.    Monitor intake dan output  .Rasional : Memberikan informasi tentang status cairan umum 4.    Timbang berat badan dan kemajuaannya 5.    Pantau warna , jumlah dan frekuensi kehilangan cairan 6.    Identifikasi faktor- faktor yang berkontribusi terhadap bertambah buruknya dehidrasi Mandiri 1.    Ganti kekurangan cairan lewat oral Rasional : Memperbaiki / mempertahankan vol sirkulasi dan tekanan asmotik 2.    Bersihkan mulut secara teratur 3.    Tentukan jumlah cairan input dan output dalam 24 jam 4.    Posisikan pasien dalam posisi syok/ head down/ trendelenburg 5.    Pasang kateter urin bila perlu 6.    Berikan cairan sesuai kebutuhan harian yaitu 40cc/KgBB/24 Jam 7.    Cegah kehilangan cairan Edukasi 1.    Ajarkan pada pasien pentingnya cairan dalam 24 jam 2.    Ajarkan pada pasien asupan cairan normal perhari Kolaborasi 1.    Berikan cairan intravena disesusaikan dengan medikasi yang diberikan 2.    Ambil sampel darah untuk persiapan tranfusi 3.    Laporkan abnormalitas elektrolit
REFERENSI	Wilkinson hal 178, SDKI 64

KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH (D.0027)

DEFINISI	Variasi Kadar Glukosa Darah Naik/Turun Dari Rentang Normal.
ETIOLOGI	Hiperglikemia 1.    Disfungsi Pankreas 2.    Resistensi Insulin 3.    Gangguan Toleransi Glukosa Darah 4.    Gangguan Glukosa Darah Puasa Hipoglikemia 1.    Penggunaan Insulin Atau Obat Glikemik Oral 2.    Hiperinsulinemia (Mis. Insulinoma) 3.    Endokrinopati (Mis. Kerusakan Adrenal Atau Pituitari) 4.    Disfungsi Hati 5.    Disfungsi Ginjal Kronis 6.    Efek Agen Farmakologis 7.    Tindakan Pembedahan Neoplasma 8.    Gangguan Metabolik Bawaan (Mis. Gangguan Penyimpanan Lisosomal, Galaktosemia, Gangguan Penyimpanan Glikogen)
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Diabetes Melitus 2.    Ketoasidosis Diabetik 3.    Hipoglikemia 4.    Hiperglikemia 5.    Diabetes Gestasional 6.    Penggunaan Kartikosteroid 7.    Nutrisi Parenteral Total (Tpn)
BATASAN KARAKTERISTIK	Gejala Dan Tanda Mayor Subjektif                                                                                 Objektif Hipoglikemia                                                                           Hipoglikemia 1.    Mengantuk                                                                       1. Gangguan Koordinasi 2.    Pusing                                                                              2. Kadar Glukosa Dalam     Darah/Urin Redah Hiperglikemia                                                                          Hiperglikemia  1.    Lelah Atau Lesuh                                                             1. Kadar Glukosa Dalam      Darah/Urin Tinggi Gejala Dan Tanda Minor Subjektif                                                                                 Objektif Hipoglikemia                                                                           Hipoglikemia 1.    Palpitasi                                                                            1. Gemetar 2.    Mengeluh Lapar                                                               2. Kesadaran Menuru 3.    Lapar                                                                                3. Perilaku Aneh                                                                                          4. Sulit Bicara Hiperglikemia                                                              Hiperglikemia 1.    Mulut Kering                                                                     1. Jumlah Urin Meningkat 2.    Haus Meningkat
TUJUAN& KRITERIA HASIL	a.    Kesadaran meningkat (GCS: E4V5M6) b.    Pusing menurun c.    Lelah/lesu menurun d.    Kadar glukosa dalam darah membaik (75-121 mg/dL) e.    Kadar glukosa darah stabil f.     Mematuhi regimen yang diprogramkan untuk pemantauan glukosa darah g.    Mematuhi rekomendasi diet dan latihan fisik h.    Menguraikan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia
INTERVENSI	1.    Manajemen hiperglikemia Ø  Observasi -       Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia -       Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (misal,penyakit kambuhan) -       Monitor kadar glukosa darah, jika perlu -       Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misal,poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala) -       Monitor intake dan output cairan -       Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi nadi Ø  Terapeutik -       Berikan asupan cairan oral -       Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk -       Fasilitasi ambulan jika ada hipotensi ortostatik Ø  Edukasi -       Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL -       Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga -       Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu -       Ajarkan pengelolaan diabetes (misal, penggunaan insulin, obat oral, bantuan professional kesehatan) Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu -       Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu -       Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu 2.    Manajemen hipoglikemia Ø  Observasi -       Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia -       Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Ø  Terapeutik -       Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu -       Berikan glucagon, jika perlu -       Berikan karbohidrat kompleks dan protein seusai diet -       Pertahankan akses IV, jika perlu -       Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Ø  Edukasi -       Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari -       Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat -       Anjurkan monitor kadar glukosa darah -       Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program -       Jelaskan interaksi antara diet, insulin atau agen oral, dan olahraga -       Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (misal, tanda dan gejala, faktor resiko, dan pengobatan hipoglikemia) -       Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (misal, mengurangi insulin,dan atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga) Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian dekstore, jika perlu -       Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu
REFERENSI	Wilkinson 42, SDKI 71

RISIKO KETIDAKSTABILAN KADAR GLUKOSA DARAH (D.0038)

DEFINISI	Resiko terhadap variasi kadar gula darah dari rentang normal
FAKTOR RESIKO	·      Kurang pengetahuan tentang manajemen diabetes ·      Tingkat perkembangan ·      Asupan diet ·      Pemantauan glukosa darah tidak tepat ·      Kurang penerimaan terhadap diagnosis ·      Kurang kepatuhan pada rencana manajemen diabetik ·      Manajemen medikasi ·      Status kesehatan mental ·      Tingkat aktivitas fisik ·      Kehamilan ·      Stres ·      Penambahan berat badan ·      Penurunan berat badan
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Diabetes Melitus 2.    Ketoasidosis Diabetikum 3.    Hipoglikemia 4.    Diabetes Gestasional 5.    Penggunaan Kortikosteroid 6.    Nutrisi Parenteral Total (Tpn)
TUJUAN& KRITERIA HASIL	·           Kadar glukosa darah stabil ·           Mematuhi regimen yang diprogramkan untuk pemantauan glukosa darah ·           Mematuhi rekomendasi diet dan latihan fisik ·           Menguraikan gejala hipoglikemia atau hiperglikemia
INTERVENSI	Observasi ·           Kaji faktor yang dapat meningkatkan resiko ketidakseimbangan glukosa ·           Pantau kadar glukosa serum  sesuai  SPO ·           Pantau asupan dan haluaran ·           Pantau tanda dan gejala hipoglikemia ·           Pantau tanda dan gejala hiperglikemia ·           Tentukan penyebab hipoglikemia atau hiperglikemia Mandiri ·      Beri karbohodrat sederhana sesuai indikasi ·      Beri karbohidrat kompleks dan protein sesuai indikasi ·      Pertahankan akses intravena bila diperlukan Edukasi ·      Beri informasi mengenai diabetes ·      Beri informasi mengenai penerpana diet dan latihan fisik untuk mencapai keseimbangan glukosa ·      Beri informasi mengenai obat obatan anti diabetes ·      Beri informasi mengenai tatalaksana diabetes ketika dirawat di RS ·      Beri informasi mengenai pemantauan secara mandiri kadar glukosa dan keton Kolaborasi ·      Beritahu dokter bila hipoglikemi dan hiperglikemia terjadi dan tidak dapat dikendalikan dengan aktivitas mandiri.
REFERENSI

RESIKO SYOK D. 0039

DEFINISI	Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa. Diagnosis ini ditegakan pada kondisi gawat darurat yang dapat mengancam jiwa dan intervensi diarahkan untuk penyelamataan jiwa
FAKTOR RESIKO	1.   Hipotensi 2.   Hipovolemia 3.   Hipoksemia 4.   Hipoksia 5.   Infeksi 6.   Sepsis 7.   Sindrom respon inflamasi sistemik
KONDISI KLINIS TERKAIT	1.    Perdarahan 2.    Trauma Multiple 3.    Pneumothoraks 4.    Infark Miokard 5.    Kardiomiopati 6.    Cedera Medula Spinalis 7.    Anafilaksis 8.    Sepsis 9.    Koagulasi Intravaskuler Diseminata 10.  Sindrom Respons Inflamasi Sistemik (Systemic Inflammatory Response Syndrome [Sirs])
TUJUAN& KRITERIA HASIL	Kekuatan nadi Urin output Tingkat kesadaran Saturasi oksigen Akral Haus Map Tensi Tekanan nadi Frekuensi nadi Frekuensi napas
INTERVENSI	Observasi monitor status oksigenasi, intake output, MAP, frekuensi nadi, RR, Tensi, tingkat kesadaran, respon pupil, CRT, turgor kulit, monitor hasil lab seperti :  kadar albumin, osmolalitas serum, hematokrit, Na, K dan BUN Mandiri Berikan oksigen mempertahankan Saturasi 94% persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis pasang jalur IV line pasang kateter urine Edukasi jelaskan penyebab syok, tanda dan gejala awal syok, memperbanyak asupan cairan oral Kolaborasi pemberian transfusi darah
REFERENSI	SDKI 92

INTERVENSI UMUM CAIRAN DAN NUTRISI

NO	NIC	INTERVENSI
	Manajemen hipoglikemia	Ø  Observasi -       Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia -       Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia Ø  Terapeutik -       Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu -       Berikan glucagon, jika perlu -       Berikan karbohidrat kompleks dan protein seusai diet -       Pertahankan akses IV, jika perlu -       Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Ø  Edukasi -       Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap hari -       Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat -       Anjurkan monitor kadar glukosa darah -       Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang penyesuaian program -       Jelaskan interaksi antara diet, insulin atau agen oral, dan olahraga -       Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (misal, tanda dan gejala, faktor resiko, dan pengobatan hipoglikemia) -       Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (misal, mengurangi insulin,dan atau meningkatkan asupan makanan untuk berolahraga) Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian dekstore, jika perlu -       Kolaborasi pemberian glucagon, jika perlu
	Manajemen hiperglikemia	Ø  Observasi -       Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia -       Identifikasi situasi yang menyebabkan kebutuhan insulin meningkat (misal,penyakit kambuhan) -       Monitor kadar glukosa darah, jika perlu -       Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (misal,poliuria, polidipsia, polifagia, kelemahan, malaise, pandangan kabur, sakit kepala) -       Monitor intake dan output cairan -       Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik, dan frekuensi nadi Ø  Terapeutik -       Berikan asupan cairan oral -       Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk -       Fasilitasi ambulan jika ada hipotensi ortostatik Ø  Edukasi -       Anjurkan menghindari olahraga saat kadar glukosa darah lebih dari 250 mg/dL -       Anjurkan kepatuhan diet dan olahraga -       Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu -       Ajarkan pengelolaan diabetes (misal, penggunaan insulin, obat oral, bantuan professional kesehatan) Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu -       Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu -       Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
	Manajemen hypervolemia	Ø  Observasi -       Periksa tanda dan gejala hipervolemia (misal, ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara napas tambahan) -       Identifikasi penyebab hipervolemia -       Monitor status hemodinamik (misal, frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP,POMP,CO,CI), jika tersedia -       Monitor intake dan output cairan -       Monitor tanda hemokonsentrasi (misal, kadar natrium, BUN, haematocrit, berat jenis urine) -       Monitor kecepatan infus secara ketat -       Monitor efek samping diuretic (misal, hipotensi ortortostatik, hypovolemia, hipokalemia, hiponatremia) Ø  Terapeutik -       Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama -       Batasi asupan cairan dan garam -       Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 (derajat) Ø  Edukasi -       Anjurkan melapor jika haluaran urin <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam -       Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari -       Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan -       Ajarkan cara membatasi cairan Ø  Kolborasi -       Kolaborasi pemberian diuretik -       Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretik -       Kolaborasi pemberian conuous renal replacement therapy (CRRT), jika perlu
	Manajemen hipovolemia	Ø  Observasi -       Periksa tanda dan gejala hipovolemia (missal, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume urin menurun, hemaktokrit meningkat, haus, lemah) -       Monitor intake dan output cairan Ø  Terapeutik -       Hitung kebutuhan caiaran -       Berikan posisi modified trendelenburg -       Berikan asupan cairan oral Ø  Edukasi -       Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral -       Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian cairan (misal, Nacl, RL) -       Kolaborasi pemberian cairan (misal, glukosa 2,5%, Nacl 0,4%) -       Kolaborasi pemberian cairan koloid (misal, albumin, plasmanate) -       Kolaborasi pemberian produk darah
	Manajemen syok hipovolemik	Ø  Observasi -       Monitor status kardiopulmnal (frekuensi dan kekuatan nadi, ferekuensi napas, TD, MAP) -       Monitor status oksigenasi (oksimetri nadi, AGD) -       Monitor status cairan (masukan dan haluaran, turgor kulit, CRT) -       Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil -       Periksa seluruh permukaan tubuh terhadap adanya DOTS (deformity/deformitas, open wound/luka terbuka, tendenmess/nyeri tekan, swelling/bengkak) Ø  Terapeutik -       Pertahankan jalan napas paten -       Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94% -       Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis, jika perlu -       Lakukan penekanan langsung (direct pressure) pada perdarahan eksternal -       Berikan posisi syok (modified trendlenberg) -       Pasang jalur IV berukuran besar (misal, nomor 14 atau 16) -       Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine -       Pasang selang nasogastric untuk dekompresi lambung -       Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit Ø  Kolaborasi -       Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 1-2 L pada dewasa -       Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid 20 mL/kgBB pada anak -       Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
	Pemantauan cairan	Ø  Observasi -       Monitor frekuensi dan kekuatan nadi -       Monitor frekueansi napas -       Monitor tekanan darah -       Monitor berat badan -       Monitorpengisian kapiler monitor elastisitas atau turgor kulit -       Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urine -       Monitor kadar albumin dan protein total -       Monitor hasil pemeriksaan serum (misal, osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) -       Monitor intake dan output cairan -       Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (misal, frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membrane mukosa kering, volume dan urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urine meningkat, berat badan turun secara singkat) -       identifikasi tanda dan tanda hipervolemia (misal, dispnea, edema perifer, edema anasarka JVP/CVP meningkat, BB menurun dalam waktu singkat) -       identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (misal, prosedur pembedahan, moyor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan) Ø  Terapeutik -       atur interval waktu pemantauan seusai dengan kondisi pasien -       dokumentasi hasil pemantauan Ø  Edukasi -       Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan -       Informasikan hasil pemantauan, jika perlu