Panduan Format KMB

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH    SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HANG TUAH SURABAYA                                                PENDEKATAN REVIEW OF SISTEM (Adaptasi Henderson & Roy)

Tgl Pengkajian Tgl MRS Ruang

: (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas)

Jam No Rekam Medik Diagnosa Medis

: (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas)

Nama Umur Agama Pendidikan Alamat

Isi nama pasien dengan inisial : (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas)

Pekerjaan Suku Bangsa Jenis Kelamin Status perkawinan Penanggung biaya

: (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas) : (sudah jelas)

Riwayat Sakit dan kesehatan

Keluhan utama	: Isikan keluhan utama yang paling dirasakan menganggu pasien pada saat ini yaitu saat anda pengkajian dan wawancara , bukan keluhan yang membuat pasien meminta pertolongan kesehatan. Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien
Riwayat penyakit sekarang	Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit yang di rasakan saat ini
Riwayat penyakit dahulu	isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau masuk RS , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi?
Riwayat penyakit keluarga	isikan riwayat penyakit yang pernah di derita keluarga terkait penyakit pasien , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi?
Riwayat Allergi	isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain
Keadaan umum :  isikan dengan keadaan umum pasien diantaranya baik, sedang , buruk		Kesadaran :  isikan tingkat kesadaran pasien baik secara kualitatif (compos mentis, sopor, stupor dll) atau kuantitatif (GCS)
Tanda vital isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi napas, suhu serta lokasi pengukurannya

Genogram

“ Isikan genogram keluarga 3 generasi dimana pasien berada pada generasi kedua, dan kaji lebih dalam terkait jalur keluarga yang memiliki penyakit serupa atau resiko yang sama dengan pasien”

B1 : Breath/Pernapasan

Wawancara : Dispnea dan karakteristiknya (ketika aktivitas, ketika istirahat, orthopnea) Inspeksi : Penggunaan otot bantu napas, selang WSD, warna sputum, kemampuan batuk efektif, hemoptisis Palpasi : fokal fremitus Auskultasi : Suara napas (Vesikuler / Bronkovesikuler / Wheezing), Irama pola napas(Reguler / ireguler), jenis irama napas (kussmaul  / cepat & dangkal / Cheyne stokes), Suara napas tambahan : Stridor / Ronkhi / Rales / Crowing / gargling Perkusi : perkusi dada (sonor, hipersonor, redup/pekak)

B2 / Blood / Sirkulasi

Inspeksi : Nyeri dada , sklera konjungtiva (anemis, ikterus, normal), Palpasi : Capilary refill time, akral (hangat kering merah, lembab dingin basah), ictus cordis , kekuatan nadi Auskultasi : Irama Jantung  (reguler / irregular) ; Bunyi jantung (S1S2 tunggal/ murmur /gallop) Pengukuran JVP , CVP

B3/ Brain / Persarafan

Inspeksi : GCS, reflek cahaya, Pupil (Isokor/Anisokor) Palpasi  & perkusi: Reflek fisiologis (patella, kremaster , trisep,bisep) Reflek Patologis (babinsky, brudzinsky,kernig) Nervus 1 – 12 , Pengkajian nyeri : provokasi, qualitas, region, skala, time

B4/ Bladder/ Perkemihan

Wawancara : frekuensi berkemih, pola minum , Gangguan miksi seperti anuria, disuria,hematuria,inkontinensia,retensi, nokturia, Inspeksi : Kebersihan , Jumlah urin (warna, bau) Palpasi : Keadaan kandung kemih, nyeri tekan Perkusi : Suara kandung kemih Ukur intake output pasien

B5/ Bowel/ Pencernaan

Wawancara : jenis makanan kesukaan / nafsu makan / kebiasaan defekasi/ konsistensi feses Inspeksi : porsi makan, mukosa bibir , hematemesis , melena Palpasi & perkusi : abdomen (nyeri tekan, asites, kembung), hepar , limpa Auskultasi : peristaltik usus

B6 / Bone/  Muskuloskletal

Inspeksi : edema (lokasi), kemampuan pergerakan sendi (bebas, terbatas) , skala kekuatan otot ( 0 ,1,2,3,4,5),  atrofi , hipertrofi otot, paralisis, hemiparase,  deformitas , nyeri sendi , nyeri tulang, fraktur, dislokasi, alat bantu seperti traksi, gips, Palpasi : Turgor kulit (Baik, sedang,jelek), krepitasi

Sistem Integumen

Warna kulit (ikterus/sianotik/kemerahan/pucat/hiperpigmentasi/bersisik/normal) Luka (keadaan, warna, karakteristik) , keadaan kuku

Pola istirahat tidur

Istirahat tidur : Pola tidur, jumlah tidur pasien perhari, kehitaman pada lingkar mata, ritual sebelum tidur Gangguan tidur : insomnia

Sistem Penginderaan

Sistem penglihatan : Lapang pandang Sistem pendengaran : serumen, keadaan telinga Sistem penciuman : polip, mukosa hidung

Endokrin

Keadaan tiroid : pembesaran, exfotalmus, miksedema , konsistensi tiroid, nyeri tekan tiroid Terkait diabetes melitus : Kadar gula darah , luka ganggren, neuropati, napas bau aseton Terkait pertumbuhan : perawakan, dwarfism, gigantisme, Terkait hormon reproduksi : feminisme, maskulinisme, hirsustisme Terkait hormon adrenal : moon face, bufallo hump

Sistem repoduksi / genitalia

Wawancara : bila wanita (pola menstruasi, gangguan menstruasi) Payudara :  Ukuran simetris, Putting menonjol / masuk,  Retraksi, Massa, Nodul axilla Inspeksi : hernia inguinalis, hernia scrotalis, keadaan genitalia Masalah atau perhatian seksual, gambaran perilaku seksual, kehamilan/ menopouse,  pengetahuan yang berhubungan dengan seksualitas dan reproduksi, efek terhadap status kesehatan, riwayat menstruasi/ riwayat kesehatan reproduksi, Pemeriksaan fisik genitalia, payudara, rektum.

Personal Hygiene

Mandi , Keramas , Ganti pakaian, Sikat gigi ,Memotong  kuku

Psikososiocultural

Ideal diri : persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu Gambaran diri: sikap seseorang terhadap tubuhnya secara sadar, termasuk persepsi dan perasaan tentang ukuran, bentuk, fungsi penampilan dan potensi tubuh saat ini dan masa lalu. Peran diri : Gambaran tentang peran berkaitan dengan keluarga (genogram), teman, rekan kerja, kepuasan dalam menjalankan peran, efek penyakit terhadap status kesehatan, struktur dan dukungan keluarga, hubungan dengan orang lain. Harga diri: persepsi individu tentang bagaimana dia seharusnya berprilaku berdasarkan standar, aspirasi, tujuan, atau nilai personal tertentu Identitas diri: kesadaran akan diri sendiri yang bersumber dari observasi dan penilaian yang merupakan sintesa dari semua aspek kopnsep diri. Citra tubuh : kumpulan dari sikap individu yang disadari dan tidak disadari terhadap tubuhnya. Termasuk persepsi masa lalu dan sekarang, serta perasaan tentang ukuran, fungsi, penampilan dan potensi yang secara berkesinambungan dimodifikasi dengan persepsi dan pengalaman baru. Orang paling dekat : keluarga, anak, istri, suami dll Hubungan dgn lingkungan sekitar : Keyakinan dan nilai : Latar belakang budaya/ etnik, status ekonomi dan perilaku kesehatan terkait budaya, hal yang dianggap penting oleh pasien dan keluarga, pentingnya agama/ spiritualitas, dampak masalah kesehatan terhadap spiritualitas, kemampuan menjalankan ibadah. Kopng dan toleransi stres : Sifat pencetus stres yang dialami baru baru ini, tingkat stres yang dipersepsikan, gambaran umum dan khusus terhadap stres, strategi mengatasi stres yang biasa digunakan, perubahan kehidupan dan kehilangan, strategi koping yang biasa digunakan, riwayat yang berhubungan dengan masalah fisik dan psikologis terkait stres.

Data Penunjang / Hasil pemeriksaan diagnostic Darah Lengkap/ Kimia klinik / Blood gas analisa / Radiologis

Isikan hasil lab terbaru dan sertakan kadar normlanya

Terapi Medis ( sudah jelas)

Tanggal	Terapi obat	Dosis	Indikasi	Kontraindikasi	Efek samping
		\

Surabaya, .......................................              Mahasiswa ............................................           NIM

Pembimbing Institusi ..................................................            NIP

Pembimbing Klinik ................................................................       NIP :

ANALISA DATA

Data / faktor resiko	Etiologi	Masalah
Data subyektif : data berupa ucapan yang keluar dari pasien Data obyektif : data yang didapatkan perawat dari pemeriksaan fisik, data sekunder atau data penunjang lain. Ingat ! data sub maupun obyektif tidak diisi dengan terapi atau tindakan misal , “pasien mendapat terapi oksigen 2 lpm” kecuali ingin menunjukkan resiko infeksi terkait efek samping penggunaan alat invasif	(Narasi 1 kalimat yang relevan sesuai patofisiologi, maturasi, tindakan dan situasi kondisi)	Sesuai dengan diagnosa yang disetujui NANDA

PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO	MASALAH KEPERAWATAN	TANGGAL		PARAF (nama)
		ditemukan	teratasi
	Iaikan dengan masalah keperawatan yang anda temukan selama merawat pasien dan lakukan prioritas sesuai dengan keadaan pasien , yang mengancam jiwa atau yang sangat dibutuhkan pasien saat pengkajian berlangsung	(Sudah jelas)	(Sudah jelas)	(Sudah jelas)

Rencana Asuhan Keperawatan

No	Masalah	Tujuan	Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
	(Sudah jelas)	Biasanya berorientasi terhadap masalah keperawatan	Setelah dilakukan selama ....  jam maka pasien menunjukkan ..... Isi dengan perubahan yang diharapkan kepada pasien sesuai dengan yang bisa dicapai pasien dan meliputi komponen kognitif , afektif dan psikomotor bila memungkinkan.	Isikan intervensi anda sesuai 4 pilar yaitu Observasi, Mandiri, Edukasi Kolaborasi	(Sudah jelas)

Catatan : rencana asuhan keperawatan dibuat sesuai dengan diagnosa kep yang anda angkat, bila masalah pasien ada 5 maka buat rencana 5 diagnosa sesuai dengan yang anda angkat.

IMPLEMENTASI & EVALUASI

No	Hari/Tgl	Masalah Keperawatan	Waktu	Implementasi	Evaluasi formatif SOAPIE / Catatan perkembangan
	(Sudah jelas)	(Sudah jelas)		(Sudah jelas)	(Sudah jelas)

Catatan : format yang di copykan ini hanya 1 eksemplar namun bukan berarti anda hanya diminta untuk membuat 1 saja melainkan disesuaikan dengan berapa banyak diagnosa keperawatan yang anda angkat dan diperbanyak sesuai dengan kebutuhan anda.

EVALUASI SUMATIF

Tgl	Diagnosa	Evaluasi sumatif
	(Sudah jelas)	Isikan sesuai dengan evaluasi / keadaan paling up date pada pasien anda.