Surat Penggantian dinas

SURAT PENGGANTIAN DINAS PEMBELAJARAN PRAKTIKA

MAHASISWA STIKES HANG TUAH SURABAYA

Dengan ini menyatakan mahasiwa/mahasiswi Stikes Hang Tuah Surabaya atas nama :

Nama		.............................................................................................................
NIM		.............................................................................................................
Prodi		.............................................................................................................
Semester		.............................................................................................................
Ruangan		.............................................................................................................
Waktu		.............................................................................................................
Jumlah hari		.............................................................................................................
Alasan		.............................................................................................................
Mengganti dinas pada :
Waktu		.............................................................................................................
Jumlah hari		.............................................................................................................
Keterangan		.............................................................................................................
				Surabaya, ....................................................... Mahasiswa (.....................................................)
Mengetahui, PEMBIMBING INSTITUSI (...................................................................)				Surabaya, PEMBIMBING KLINIK *) (...................................................................)

*)  di tanda tangani apabila mahasiswa telah mengganti dinas sesuai ketentuan

Keterangan

1.        Surat ini dapat diminta ke penanggung jawab mata kuliah sebagai bukti penggantian dinas pembelajaran praktika. Bila ternyata mahasiswa diketahui tidak hadir dengan alasan apapun dan tidak mendapatkan surat ini, sekalipun telah mengganti dinas maka dianggap tidak hadir

2.        Berikan stempel ruangan pada tandan tangan pembimbing klinik