FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                       DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

                       STIKES HANG TUAH SURABAYA

               ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

1. Data Pasien

Nama :		No Rekam medik :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita	Tanggal lahir : ......./......./.........		Umur: ......................Tahun

2. Primary Survey

Waktu kedatangan :	Transportasi :	Kondisi datang :
Tindakan Pre Hospital : CPR             O2             Infus             Bidai                  Bebat                 Urin Kateter Lain – lain :

TRIAGE
Kesadaran Allert         Verbal Pain           Unrespon		Kategori Triage : P1       P2           P3 MerahKuning Hijau Hitam					Klasifikasi Kasus Trauma    Non Trauma Dx Medis :
Keluhan Utama
Tanda dan gejala Onset/awal kejadian Lokasi Durasi					Karakteristik Faktor yg meringankan Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS Faktor Pencetus
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Allergi   :
Tanda vital :	Tensi :           mmHg		HR :          x/ menit			RR :            x/menit		Suhu : ...........C. Lokasi :...........
AIRWAY Paten Obstruksi Tindakan  BREATHING Pergerakan dada : simetris   asimetri, Irama pernapasan : Reguler  Ireguler Suara napas tambahan :  SPO2 ......				CIRCULATION Irama jantung : reguler  ireguler         Akral : HKM      dingin basah  Pucat Membran mukosa Sianosis Jaundice Normal            CRT :        < 2 Dtk        > 2Dtk Turgor kulit : Baik    sedang    jelek Edema : Perdarahan :
DISABILITY Fraktur  : Tidak ada     ada    Lokasi Paralisis : tidak ada     ada Lokasi : ...............................................................				GCS : E............. V............. M............ total ...........

3. Secondary Survey

Diagram Tubuh :

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kepala leher, thoraks, abdomen, Genitourinaria

4. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Kimia Klinik  Gula darah Acak Blood Gas Analisa Kultur Urin   EKG BUN Kreatinin  Foto Thorak Lain – lain ..................................................................

Hasil :

Tindak lanjut : KRS  MRS   PP  DOA  OPERASI PINDAH   LAIN LAIN

5. Pemberian Terapi

Pukul	Medikasi/Obat yang diberikan	Dosis / rute pemberian

6. Diagnosa,Intervensi & Implementasi Keperawatan

	Masalah Keperawatan	Waktu	Tindakan keperawatan		Evaluasi (SOAP)
	Masalah Kolaboratif PK : Peningkatan TIK PK : Hiperglikemia PK : Hipoglikemia PK : Sepsis PK : Hipervolemia PK : hipovolemia PK : Penurunan curah jantung PK : Pulmonary edema PK : Hipoksemia PK : Asidosis metab PK : Perdarahan GI tr PK : Kejang PK : .......................... Masalah Aktual Bersihan jalan napas Kerusakan pertukaran gas Pola napas tidak efektif   Resiko aspirasi Penurunan perfusi jaringan      Nyeri akut  Kerusakan integritas kulit    Retensi urin akut  Hipothermia Hiperthermia ............................ .............................		Bebaskan  jalan napas (alat, posisi) Berikan oksigen (Alat, aliran) Posisikan pasien dengan . Pasang jalur intravena pada Berikan cairan (jenis/ jumlah) Pasang monitor jantung Observasi tanda – tanda vital
						Surabaya, Perawat .............................................

7. Penatalaksanaan Komprehensif

	Waktu		Tindakan kolaborasi	Rasional	Evaluasi
Surabaya, Perawat .............................................

PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT

1. Data Pasien

1.      Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2.      No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3.      Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4.      Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5.      Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

2. Primary Survey

1.      Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2.      Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti : berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3.      Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan kesadaran, delirium, nyeri hebat

4.      Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5.      Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a.       Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b.      Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan suara secara verbal

c.       Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d.      Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri . (INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6.        Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan memilih salah satu yaitu :

P1 : P2 : P3:

Merah : Kuning : Hijau : Hitam :

7.      Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA , dll)

8.      Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a.       Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien  misal : nyeri dada, sakit kepala, sesak napas

b.      Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c.       Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien. Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d.      Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada dirasakan setiap 3 menit”,  “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e.       Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas, mulas” dll

f.       Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “ sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g.      Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit, misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h.      Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.  

9.      Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada riwayat hipertensi? “

10.  Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain – lain.

11.  Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi pengukurannya

12.  Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling, crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan untuk membebaskan jalan napas.

13.  Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels, saturasi oksigen

14.  Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema (gambarkan dengan skema), perdarahan

15.  Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur, paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

3. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary survey yaitu pada

a.       Kepala leher

b.      Thoraks

c.       Abdomen

d.      Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan fungsi.

4. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya

1.  KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan
2. MRS : Pasien masuk rumah sakit
3. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa
4. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)
5. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi
6. Pindah : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

5. Pemberian Terapi

Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang diberikan, dosis obat dan rute pemberian

6. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,

(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi